《Journal of Traumatic Stress》：Medical trauma in context: Recognizing and addressing medically induced posttraumatic stress disorder in adults
医学创伤指暴露于潜在创伤性医学事件（Potentially Traumatic Medical Events, PTMEs），包括急性与慢性疾病轨迹中的侵入性操作、重症监护以及危及生命的诊断等情境。新兴证据表明，约20%暴露于PTMEs的个体会发展为创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder, PTSD）。尽管疾病负担显著，医学源性PTSD（medically induced PTSD, mPTSD）相对于其规模与影响仍识别不足、研究匮乏。识别不足可能源于mPTSD的独特特征对传统PTSD框架构成挑战，包括指数创伤（index trauma）的特征与症状表现方式。这些因素可使评估复杂化，并在现有命名系统中导致诊断模糊性。本叙述性综述源于研究人员在国际创伤应激研究学会第41届年会上的小组报告，系统整合mPTSD的现有证据，包括患病率估计与临床表现的差异性。研究人员考察了独特的评估考量，并探讨当症状源于PTMEs时对金标准循证干预的调整方案。研究人员认为，推进mPTSD作为独特临床表现的概念性与实证性工作，对诊断精细化、治疗优化以及创伤知情卫生保健服务提供具有重要意涵。
该论文围绕医学源性创伤后应激障碍（mPTSD）展开系统论述，核心内容可分为以下部分：
**医学创伤的定义与背景**
医学创伤指暴露于潜在创伤性医学事件（PTMEs）及其引发的急性与长期生理心理反应，以及对生物-心理-社会功能领域的继发性影响。典型实例包括危及生命的疾病 onset 与症状管理（如癌症、心血管疾病）、急性或 prolonged 医疗照护，以及医学无效化（medical invalidation）等。PTMEs可显著扰乱健康轨迹，损害医患关系，削弱医疗服务质量与满意度。部分群体因结构性、生物学及情境性脆弱因素而面临更高的PTMEs暴露风险，包括边缘化群体、低社会经济地位者、健康素养与医疗可及性受限者，以及既往有负面医疗经历的个体。研究表明，黑人和拉丁裔青少年因结构性与经济因素承受更高创伤相关症状风险；种族少数群体若居住于高失业率、资源匮乏、低教育 attainment 及住房不稳定社区，其PTMEs暴露风险亦显著升高，且既往创伤史会进一步加剧这一风险。
PTMEs可表现为创伤性应激反应，如健康相关回避与医疗不信任，从而降低适应性健康行为、治疗依依从性及预防性或随访照护参与度，显著负面影响医疗保健轨迹，甚至升高死亡风险。与其他非医学指数创伤相比，医学源性创伤性应激反应还与更严重的睡眠障碍、更高的动态心率及更差的药物依从性相关。PTMEs的心理后果涵盖适应困难、焦虑抑郁症状及PTSD，本文聚焦于mPTSD，重点探讨基于现有文献与专业经验的评估、诊断及治疗考量。
**mPTSD的疾病负担**
mPTSD的流行病学估计受方法学挑战限制。按《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）将"严重疾病或损伤"定义为突发、意外且危及生命的事件，美国基于人口的调查显示6.5%的过去一年PTSD病例可归因于此，加拿大军人样本中8.3%的终生PTSD病例归因于危及生命疾病。但这些数据可能低估实际负担，因高风险人群（如住院患者）常被排除，且许多人无法完全符合诊断标准。
近期一项系统综述与荟萃分析评估了符合DSM-5 PTSD A标准的医学事件，包括过敏反应、烧伤、癫痫、重症监护室（ICU）住院、术中知晓、心肌梗死、器官移植及脑卒中，mPTSD患病率临床评定量表为4.5%-18.5%（均值10.2%），自评问卷为7.9%-36.2%（均值21.6%）。术后24个月患病率最高者为术中知晓，其次为ICU住院。其他针对特定医学情况的系统综述与荟萃分析表明mPTSD患病率多围绕20%左右。
**mPTSD中的A标准争议**
创伤文献中对mPTSD的争议部分源于A标准。DSM-IV曾允许对指数创伤事件作更主观的解读，而DSM-5收窄了标准，要求暴露于实际的或威胁性的死亡、严重伤害或性暴力，且事件需为突发和灾难性的（如过敏性休克、术中觉醒）。这使得不良医疗经历和改变生活的医学诊断等PTMEs无法导致PTSD诊断，尽管这些暴露与临床显著症状相关。一项肿瘤学研究中，近60%参与者报告至少一项重大癌症相关应激源，但仅8%符合DSM-5 A标准。DSM-5-TR虽拓宽A标准以明确符合条件的医学事件可包括危及生命急诊或其他引发灾难性感受的治疗相关事件，但许多PTMEs仍在此标准之外。
然而多项研究表明，符合A标准者与经历痛苦但非DSM-5 qualifying事件者的PTSD症状严重程度无显著差异。一项1000例急诊科（ED）患者样本中，符合急性冠脉综合征（ACS）标准者与未符合者在PTSD风险上无显著差异；另一项研究发现，ED就诊后卒中模拟患者（即卒中样症状更好地由其他诊断解释，如偏头痛）的PTSD率高于实际卒中或短暂性脑缺血发作患者。
**mPTSD症状表现的差异性**
mPTSD的症状表现常与其他创伤后PTSD存在差异。持续性躯体威胁（EST）模型为部分独特特征提供理论洞见。传统PTSD中侵入症状主要指向过去，而mPTSD中侵入可指向未来（如恐惧疾病恶化、残疾），因缺乏明确终点。回避虽为关键症状类别，但临床观察发现mPTSD中回避并非总可行，因威胁源可能在内部（即身体中）。回避还具有重要健康意涵，如回避必要医疗或用药不依从会阻碍躯体恢复并升高死亡风险。心脏病患者可能发展出mPTSD相关运动恐惧症，常与认知和情绪改变相关；临床上mPTSD患者报告高水平的医疗系统不信任、对医务人员的不信任以及对自身身体的不信任。mPTSD中唤醒也可与外部线索及内部症状（如疼痛发作）复杂关联，且mPTSD与高水平的躯体 preoccupation 相关。
基于人口的研究发现，过去一年mPTSD与传统PTSD相比，侵入、认知情绪改变及唤醒反应性改变症状更少，但回避水平相似。然而该研究症状学基于与DSM-5诊断命名系统对应的半结构式访谈，可能低估真实症状负担。另一项加拿大军人研究中，mPTSD与源于其他指数创伤的PTSD在症状数量上无显著差异，但mPTSD者症状持续性更高、缓解率更低。尽管存在这些差异，DSM-5的四症状群模型对mPTSD似乎仍适用，但研究通常受验证性模型限制。需进一步研究以准确评估时的mPTSD症状表现，并调查该情境中可能未常规评估的共现症状（如健康焦虑）。
此外，mPTSD症状需置于医学背景中理解。癌症或其他需强化治疗的疾病中，脱离行为可能反映治疗相关疲劳（如化疗）而非抑郁症状；睡眠障碍可能源于治疗副作用而非mPTSD；难以回忆指数创伤事件方面可能归因于麻醉剂或其他神经认知效应；对迫在眉睫死亡风险的信念可能因个体医学状况而具有现实性。
**诊断意涵**
鉴于这些挑战，PTMEs情境中常未正式诊断PTSD，多采用"其他创伤及应激相关障碍"诊断（如适应障碍），这可能对适当干预和资源分配产生下游影响。因此，有呼声要求修订特定医学群体的诊断标准，如心脏源性和癌症源性PTSD，这些相对其他情况研究较充分。临床焦点因而从分类诊断转向识别和治疗症状，无论是否符合正式PTSD分类，尤其在A标准未满足但存在感知威胁时。事实上，在癌症相关mPTSD中，感知威胁可能比恐惧、无助或惊恐更具诊断指示意义。
**文化敏感与情境知情的评估及干预**
mPTSD患者常面临影响医疗可及性和治疗的障碍，故情境适应尤为重要。临床人员被鼓励进行功能评估以确定所需调整，如针对功能或躯体差异调整干预（如安全考量与治疗性现场暴露的健康风险权衡）、感觉或认知损伤调整（如简化材料、减慢节奏）、环境改造（如足够的轮椅空间）。还需考虑医学问题出现时维持参与度的策略，包括提前讨论潜在症状或并发症，并制定清晰计划应对 session 中可能出现的疼痛发作、血管迷走反应、癫痫活动或设备故障等。
文化敏感的评估亦不可或缺。痛苦以文化特定方式表达，PTMEs经历及其后果受交叉身份塑造。心理治疗中的无效化互动，包括 ableist 假设，可能重演导致医学创伤的动态。诊断遮蔽（diagnostic overshadowing，即将躯体症状误归因于精神健康问题）在mPTSD患者中常见，会侵蚀信任。既往躯体症状被斥为"只是焦虑"可能使患者怀疑精神卫生提供者是否会认真对待其医学现实。患者可能因希望优先医学治疗而对心理护理存在治疗阻抗。
对治疗目标的透明沟通、医学与心理过程重叠的心理教育、与医疗团队的协调，有助于减少持续无效化风险并促进患者投入。鼓励临床人员了解个体医学疾病和/或操作，以促进临床访谈并建立治疗关系。
mPTSD的识别和治疗需要特定情境的筛查、干预和转诊路径。现有工作强调跨学科照护的潜在益处以促进预防性、早期干预，以及在初级保健和专科照护情境中实施创伤知情医疗。整合性、全人照护方法也可通过消除治疗启动障碍（如疾病负担或精神健康污名）促进患者参与mPTSD干预。
这些临床 encounter 发生于更宏观的历史背景中，医学进步常被置于人的尊严之上（如塔斯基吉实验、强迫性外科实验）。COVID-19大流行进一步暴露这些系统性模式，被描述为"人类历史上最大规模的致残事件"。各情境中的临床人员均需具备提供残疾知情、文化适宜、情境适宜照护的能力，将功能、文化和医学现实整合入评估和干预。医疗机构可通过实施创伤知情原则、加强社区伙伴关系、提供文化响应性PTSD评估和治疗，来降低边缘化群体的PTMEs风险或减轻mPTSD影响。
**评估考量**
除情境考量外，mPTSD及其影响的全面评估通常包括：（a）创伤性应激后遗效应与共病状况评估；（b）生理症状与相关功能损害评估。
在创伤性应激后遗效应方面，疾病后或损伤后PTSD风险预测工具可促进分级照护。医院心理健康风险筛查（HMHRS）和受伤创伤幸存者筛查（ITSS）分别在美国急诊损伤或急性 illness 后患者中开发，初步证据表明HMHRS对创伤后数月PTSD、抑郁和焦虑具有强预测效度，ITSS对损伤后2个月和6个月PTSD及抑郁具有良好敏感性和特异性。
症状评估方面，经验证的PTSD筛查和评估工具包括初级保健PTSD筛查（PC-PTSD-5）、PTSD检查表（PCL-5）、临床医师管理的PTSD量表（CAPS-5）及其修订版（CAPS-5-R）、事件影响量表修订版（IES-R）和创伤筛查问卷（TSQ），这些在mPTSD文献中常被引用，仍是当前知识状态下最合适的工具。研究人员建议补充健康特异性症状测量，以开始刻画PTSD症状、其他精神健康症状与健康相关关切的交叉。
全面的mPTSD评估常需灵活、情境敏感地使用创伤筛查工具和半结构式访谈。例如，对mPTSD固有问题（如内部刺激回避）的额外提示可能适宜。随着该领域研究深入，现有评估策略可能被调整或开发新工具以准确识别mPTSD。
其他相关症状测量包括评估疾病负担、疾病适应、功能损害、躯体化及生活质量的量表。疾病特异性功能影响量表可提高患者接受照护的面效度并提供疾病负担相关信息。辅助精神健康量表也有助于更好理解患者精神健康 profile。
**治疗概述**
多项系统综述评估了mPTSD干预。一项综述纳入癌症、心脏事件、HIV、多发性硬化和 stem cell 移植相关PTSD患者的6项随机对照试验（RCTs），暴露为基础的认知行为治疗（CBT）和眼动脱敏与再加工（EMDR）均显示前景，但作者呼吁更严格的试验。另一项综述扩展至11项RCTs，主要关注心血管事件和癌症后PTSD，以EMDR为主的创伤聚焦干预与显著症状减少和大效应量相关，但方法学问题限制了结论信心。这些综述强调现有文献质量较低的问题：样本量小、聚焦自评而非临床评定PTSD结局、高脱落率、高偏倚风险、对照组有限。尽管存在局限，创伤聚焦心理治疗对mPTSD似有前景，但需更强、更一致的证据。
**PTSD治疗的调整与修改**
mPTSD治疗选择应考虑患者偏好、可利用资源、应激激活与健康状况的生理关联及共病诊断。还需考虑特定模态限制，如依赖详细创伤记忆的干预可能对事件回忆不可及的个体 contraindicated，如与谵妄或复杂医学住院相关的mPTSD。
调整治疗时，临床人员可考虑保留核心治疗结构而调整治疗材料的内容修改，或聚焦提高可及性、参与度或可行性的方案调整。鉴于对躯体感觉的高度警觉、症状 preoccupation 和对内部线索的回避在mPTSD中的突出地位，纳入 interoceptive 暴露可能适宜。暴露技术也适合针对健康相关行为回避的作用。确保直接处理必要医疗照护的组分充分整合，可能97支持mPTSD治疗有效性。
**认知加工治疗（CPT）**
CPT可进行结构性调整而对结局影响甚微（Sandanapitchai & Nixon, 2025）。鉴于认知策略（如将疾病感知为威胁较小）被证明对严重 illness onset 后增强幸福感至关重要，且认知评价被证明是卒中后心理健康状态最重要的决定因素，CPT的认知取向在mPTSD中可能相关。初步个案报告提示CPT对COVID-19后遗症PTSD的益处，整合性慢性疼痛与CPT方案在小样本 pilot 研究中显示初步有效性。但尚无临床试验专门考察CPT对mPTSD的效果。
CPT中，被挑战的认知或"卡住点"常与损伤或疾病及受创伤影响的生活领域相关。如安全感受损可能表现为因残疾而在公共场合无法自我保护；信任问题可能表现为对提供者或自身身体的不信任；力量或控制困难可能涉及相信对医疗轨迹或身体功能影响甚微；自尊挑战可能表现为因内化的 ableism 而感到受损或"低人一等"；亲密 disturbances 可能在躯体症状背景下自我安抚的挑战中显现。
CPT可能对无明确指数创伤事件、而是创伤反应与健康状况多组分相关的患者最有效。挑战卡住点可能复杂，因信念可能与患者健康脆弱性情境下的客观风险相关联。与参与照护圈的医疗专家咨询，对理解何时信念可被视为适应不良或适宜以调整苏格拉底式对话至关重要。
**EMDR**
EMDR已在多种医学群体和情境中证明前景，包括 inpatient 住院、专科照护和门诊情境，是mPTSD中研究最充分的创伤聚焦治疗，大多数研究聚焦心血管事件和癌症，创伤性分娩文献亦在涌现。许多研究使用完整标准EMDR方案，针对（a）创伤记忆及其与当前医学应激源的交叉、（b）躯体症状相关记忆和/或（c）躯体症状本身。因此，使用EMDR处理mPTSD可能不需额外的大量过程调整。临床人员可利用核心程序处理广泛目标：聚焦于最负面的想法、意象或身体感觉，继续双侧刺激直至目标发生积极改变。
**延长暴露（PE）**
PE通过渐进重复面对创伤记忆和回避情境促进创伤加工。PE的调整在少数早期退了研究中得以调查，包括创伤损伤后PTSD预防临床试验、PTSD与创伤性脑损伤共病的单臂试验、急性心脏事件PE个案研究，以及初级保健情境中调整PE方案的RCT。尽管部分暴露基础CBT（其中存在PE元素）显示早期有效性，手册化PE尚未在mPTSD人群中以RCT设计专门考察。
PE的大多数核心要素和基本特征适用于mPTSD治疗，尤其存在明确PTME时。如所述，PE可通过整合 interoceptive 暴露和/或创伤发生受限医院区域（如手术室）的暴露（通过图像、视频或虚拟现实模拟）进一步优化。想象暴露可针对急性医学事件的记忆，或利用"闪前"（flash forwards）至恐惧结局。重要考量是药物（如麻醉剂）或严重疾病对记忆巩固的影响：创伤记忆可能高度碎片化，真实与非真实记忆难以区分。处理所有记忆（如幻觉、妄想、 factual 记忆）对情绪加工至关重要。利用患者病历和/或家庭 documentation 可帮助促进创伤的时间上和情境上有意义的叙事。
**书写暴露治疗（WET）**
WET是一种新兴创伤治疗，通过书写暴露促进创伤加工，已在整合照护情境中对乳腺癌患者以及初级保健情境中进行研究。但其在mPTSD中的有效性文献有限，目前仅有一项 pilot 可行性研究考察WET在医学创伤特定情境中的应用，即在伊朗乳腺癌患者中。补充工作正在进行，以开发基于书写暴露的应对干预，作为处理晚期癌症患者最坏情况恐惧的手段。
WET的五次会谈形式非常适合患者量大、资源有限的大型医疗系统。对于mPTSD，临床人员还应（a）基于医学或功能限制评估书写调整需求，（b）明确指数事件（疾病 onset vs. 后续医疗经历），（c）针对健康症状调整照护，如提供书写支持。
**结论**
尽管约1/5患者可能经历mPTSD，该状况仍理解不足。这一差距反映了概念化、评估和治疗中的挑战。新兴研究表明mPTSD可能在现象学上独特，可能需识别为PTSD亚型或独立诊断分类。诊断清晰性需对PTMEs特异的症状特征和临床轨迹进行系统调查。
PTMEs代表mPTSD预防既可行又必要的独特情境。与许多其他创伤形式不同，PTMEs常发生于结构化、可预测的医疗环境中，在照护连续体中创造预防机会。令人鼓舞的是，当mPTSD被准确识别时，若干创伤知情的循证干预显示有效性，尤其当调整至医学创伤的独特情境时。推进mPTSD的识别对改善治疗结局和促进创伤知情医疗系统至关重要。
