综述：动态HER2重新评估与曲妥珠单抗治疗后HER2阳性晚期胃癌的精准序贯治疗

《ESMO Gastrointestinal Oncology》：Dynamic HER2 reassessment and precision sequencing after trastuzumab in HER2-positive advanced gastric cancer

　　

人类表皮生长因子受体2（HER2）靶向治疗已经改变了HER2阳性晚期胃癌的治疗。以曲妥珠单抗为基础的化疗已被确立为这种疾病的第一种有效的生物标志物定义的方法；然而，治疗后HER2表达的频繁丢失限制了持续HER2靶向治疗在疾病进展后的获益。这种生物学不稳定性可能解释了为什么早期尝试在曲妥珠单抗后继续HER2靶向治疗未能持续产生临床获益。在III期DESTINY-Gastric04试验中，曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）成为重复活检证实HER2持续阳性患者的首选二线治疗，这凸显了当前肿瘤生物学状态相对于既往HER2状态的重要性。关键挑战仍然存在，特别是在重复活检不可行的情况下以及处理在曲妥珠单抗治疗后转变为非可作用HER2状态的肿瘤时。在本综述中，研究人员探讨了动态HER2重新评估的生物学和临床意义，并概述了晚期胃癌治疗序贯的实用框架。

前言（Introduction）：胃癌和胃食管交界处腺癌（GEAs）是全球癌症相关死亡的主要原因。人表皮生长因子受体2（HER₂），一种由Erb-B2受体酪氨酸激酶原癌基因（ERBB2）编码的跨膜酪氨酸激酶受体，驱动下游信号通路，促进肿瘤细胞增殖、侵袭和存活。约20%的GEA患者存在HER2过表达肿瘤，该表型通常与ERBB2扩增相关。这些生物学特征确立了HER2作为该疾病关键治疗靶点的地位。基于III期ToGA和KEYNOTE-811试验，抗HER2单克隆抗体曲妥珠单抗（T-mab）联合化疗，对于程序性死亡配体1（PD-L1）联合阳性评分≥1的肿瘤加用帕博利珠单抗，已成为HER2阳性晚期GEA的首选一线治疗。近期，基于抗HER2双特异性抗体zanidatamab的方案在正在进行的III期HERIZON-GEA-01试验中显示出有希望的效果。多项正在进行的试验试图确定HER2阳性GEA的最优一线策略。

二线治疗中的HER2靶向疗法（HER2-Targeted Therapies In The Second-Line Setting）：在III期TyTAN试验中，HER2酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼联合紫杉醇在通过原位杂交（ISH）定义的ERBB2扩增GEA中，并未显著改善无进展生存期（PFS）或总生存期（OS）。然而，该联合方案的客观缓解率（ORR）更高。在免疫组织化学（IHC）3⁺强HER2蛋白过表达的肿瘤中观察到显著获益，而IHC 0/1⁺或2⁺的肿瘤未见改善。这种差异表明，有效的HER2靶向治疗需要在治疗时保留高水平HER2表达。曲妥珠单抗恩坦辛（T-DM1）是一种HER2靶向抗体-药物偶联物，通过稳定连接子将T-mab与微管抑制剂恩坦辛连接。在II/III期GATSBY试验中，T-DM1在既往治疗过的HER2阳性GEA中未显示出优于紫杉类化疗的临床疗效。预设的生物标志物分析表明，获益程度因HER2表达水平和均一性而异。在HER2 IHC 3⁺肿瘤中，T-DM1的结局与紫杉类大致相似，但在HER2 IHC 2⁺/ISH阳性肿瘤中数值更差。在HER2表达更高、更均一的肿瘤中，包括更高的HER2 mRNA水平、基因拷贝数和基因比率，观察到对T-DM1更高的敏感性。随机II期WJOG7112G（T-ACT）试验评估了在HER2阳性GEA患者一线T-mab治疗后进展后是否应继续使用T-mab。继续T-mab治疗并未改善临床结局。在一线和治疗后配对肿瘤样本的患者中，69%（11/16）失去HER2阳性（如转化为IHC 2⁺/ISH阴性、IHC 1⁺或IHC 0），仅31%保持HER2阳性。此外，一线T-mab治疗后HER2阳性丢失在GEA患者中报道为约30%-70%，可能反映了治疗驱动的克隆选择。这种生物学转变可能解释了早期二线HER2靶向策略的失败，因为失去HER2表达的肿瘤细胞不太可能从持续的HER2阻断中获益。因此，任何获益可能仅限于持续HER2阳性疾病的患者亚组。与此一致，在随机II期ASPEN-06试验中，将evorpacept（一种靶向CD47的信号调节蛋白α（SIRPα）片段可结晶（Fc）融合蛋白）加入T-mab联合雷莫芦单抗和紫杉醇，在一线T-mab后新鲜活检证实的持续HER2阳性疾病患者中显示出更有利的临床活性。这些发现强调，既往HER2状态可能无法可靠反映进展肿瘤的生物学状态。在II期DESTINY-Gastric01试验中，T-DXd与医生选择的化疗相比，改善了接受三线或后线治疗患者的OS、PFS和ORR。这些发现确立了在HER2阳性GEA中，HER2靶向治疗在T-mab后仍可保留临床获益的原理证明，尽管T-DXd并非纯粹的HER2信号抑制剂，因为其活性还依赖于细胞毒性载荷的递送。然而，由于未统一要求同期组织确认，该试验未完全阐明所有治疗肿瘤在接受T-DXd时是否仍保持HER2阳性。II期DESTINY-Gastric02试验将T-DXd的评估扩展到西方患者的二线治疗，并要求通过中心确认在T-mab治疗后进展时获取的活检标本为HER2阳性。该试验基于的前提是，二线T-DXd的获益取决于治疗转变时的持续HER2阳性。这一临床活性不仅支持了T-DXd的活性，也支持了动态生物学重新评估的更广泛临床重要性。在要求进展后活检确认持续HER2阳性的国际随机III期DESTINY-Gastric04试验中，二线T-DXd与紫杉醇联合雷莫芦单抗相比，改善了OS、PFS和确认的ORR。这些发现确立了T-DXd作为符合条件的患者首选二线治疗的地位，并支持在进展时通过重复组织活检确认持续可作用HER2表达的肿瘤中使用。

T-mab后的实用序贯治疗框架（A Practical Sequencing Framework After T-Mab）：在DESTINY-Gastric04试验中，入选要求是在T-mab治疗进展后通过重复肿瘤活检确认HER2阳性。在随机化前接受中心HER2检测的833例患者中，32%失去了HER2阳性。此外，在局部检测为HER2阳性的122例肿瘤中，20%在中心重新评估后被判定为HER2阴性。因此，在可行的情况下，重复组织活检已成为确定二线T-DXd适用性的标准方法。然而，这一要求凸显了临床实践中关键未解决的问题：当重复活检不可行时的二线治疗选择，以及T-mab暴露后失去HER2表达肿瘤的最佳管理。这些不确定性构成了HER2阳性GEA管理中的主要证据空白，治疗选择从既往HER2分类转向对持续HER2阳性的动态评估。

持续HER2阳性疾病：二线T-DXd（Persistent HER2-positive disease: second-line T-DXd）：当重复活检确认持续HER2阳性时，基于生物标志物指导的证据，T-DXd应被视为首选二线治疗。然而，这一获益必须与其独特的毒性特征相权衡，尤其是间质性肺病或肺炎的风险，在DESTINY-Gastric04试验中T-DXd组的发生率高于紫杉醇联合雷莫芦单抗组（13.9%对比1.3%），尽管大多数事件为低级别。这一风险并未削弱T-DXd在持续HER2阳性疾病患者中的核心地位，但可能影响在存在潜在肺脆弱性、生理储备有限或其他合理替代方案患者的治疗选择。在实践中，治疗决策应依据有意义的抗肿瘤疗效与潜在严重肺部毒性风险之间的仔细平衡，而非仅依赖固定的治疗顺序。

HER2丢失疾病：二线紫杉醇联合雷莫芦单抗及三线治疗前的重复活检（HER2-loss disease: second-line paclitaxel plus ramucirumab and repeat biopsy before third-line treatment）：当重复活检显示可作用HER2表达丢失，包括转化为IHC 2⁺/ISH阴性、IHC 1⁺或IHC 0时，二线治疗通常应转向不依赖HER2靶向且已在生物标志物未选择人群中显示获益的方案，如紫杉醇联合雷莫芦单抗。一个关键的临床问题是HER2丢失是否代表永久的生物学转变，还是HER2表达可在无HER2靶向治疗的间隔后重新出现。当前证据不足以回答这一问题。然而，间接临床观察表明，HER2并非固定的二元特征，而是一种动态生物学状态。无HER2阻断的间隔期可能允许HER2阳性疾病重新出现并对HER2靶向治疗恢复敏感性。在GEA中，HER2评估因显著的肿瘤间和肿瘤内异质性、不完全或斑片状膜染色以及其他技术限制而复杂化，这些因素可增加假阴性结果的风险。因此，HER2丢失不一定代表真正的生物学逃逸。为减少采样误差并提高检测可靠性，当前指南推荐获取多块内镜活检标本（通常5-8块），以更好地捕捉空间异质性。综合来看，这些发现表明一线T-mab治疗后HER2丢失可能并非最终性或永久性的，应在三线治疗前重新评估HER2状态。一个重要观点是，T-DXd的活性可能并不仅限于传统定义的HER2阳性病例。在DESTINY-Gastric01试验的探索性分析中，对于三线或后线HER2 IHC 2⁺/ISH阴性表达的肿瘤，确认的ORR为26.3%；对于HER2 IHC 1⁺表达的肿瘤为9.5%。T-DXd的抗肿瘤机制不同于T-mab：T-mab主要通过HER2信号阻断和抗体依赖性细胞毒性发挥作用，而T-DXd还作为HER2导向的细胞毒性载荷递送系统。因此，T-DXd可能需要足够的HER2表达以实现抗体结合和细胞内载荷递送，而非强烈依赖HER2信号。因此，T-DXd的可作用HER2表达阈值可能不同于为T-mab确立的传统HER2阳性定义，这可以解释其在较低HER2表达水平肿瘤中的活性。尽管这些数据并未确立针对HER2阳性丢失肿瘤的标准策略，但它们支持HER2靶向性的生物学连续体，并提示某些HER2低表达肿瘤可能保留足够的HER2靶向性，从而在后续治疗中从T-DXd获得有临床意义的获益。全面的基因组和空间分析研究表明，T-mab耐药肿瘤可能以Claudin 18.2（CLDN18.2）表达增加、基质PD-L1富集和共驱动基因改变为特征。在这种情况下，应优先考虑入组临床试验，特别是针对CLDN18.2、免疫微环境重塑以及由替代致癌程序驱动的耐药性试验。

活检不可行疾病：基于证据的后备策略（Biopsy-infeasible disease: evidence-based fallback strategies）：当由于病灶不可及、操作风险、虚弱或快速临床恶化而无法进行重复组织活检时，面临的直接临床困境是：缺乏直接证据支持经验性使用T-DXd作为二线治疗。紫杉醇联合雷莫芦单抗仍是更可辩护的默认二线方案，因为其活性不依赖于持续HER2阳性，因此不依赖于可能误导性的既往生物标志物状态。另一个临床问题是T-DXd是否适用于三线治疗。在DESTINY-Gastric01试验中，T-DXd在三线或后线治疗的患者中显示出显著抗肿瘤活性，尽管入组通常基于一线治疗前获取的既往HER2阳性肿瘤组织，且未要求在治疗开始时确认持续HER2阳性。因此，在一些地区，三线T-DXd的监管批准并不要求在治疗前重复记录维持的HER2阳性状态。因此，T-DXd是一个合理的三线选择。然而，由于T-DXd的疗效因HER2表达而异，应尽可能进行重复组织评估。基于下一代测序的液体检测方法，包括伴随诊断和全面肿瘤分析平台，如FoundationOne Liquid CDx和Guardant360 CDx，可能有助于T-DXd的选择。在特定病例中，基于DESTINY-Gastric01试验的探索性发现以及来自实体瘤（包括少量组织HER2阴性GEA患者）的有限支持证据，血浆ERBB2扩增或高循环ERBB2拷贝数的检测可能支持考虑T-DXd。

讨论（Discussion）：GEA中肿瘤内异质性和空间可变HER2表达很常见，可能限制可靠靶向HER2的肿瘤细胞比例。循环肿瘤DNA（ctDNA）具有吸引力，因其检测微创、可重复进行，且可能比单次组织活检更好地反映多部位疾病。因此，ctDNA为晚期GEA中HER2评估的组织重新评估提供了实用补充，特别是在重复活检不安全或胃切除术后操作困难以及空间异质性导致单点采样易漏检的情况下。血浆ERBB2拷贝数增加可与肿瘤组织扩增相关，并追踪T-mab治疗的应答，连续分析可揭示克隆动力学和预示进展的旁路改变，从而指导试验优先排序。较高的基线血浆ERBB2拷贝数也与探索性分析中T-DXd的更大获益相关。同时，ctDNA可能有助于识别因耐药相关改变（包括Cyclin E1（CCNE1）扩增、激活的ERBB2突变以及MET原癌基因、受体酪氨酸激酶（MET）、表皮生长因子受体（EGFR）和成纤维细胞生长因子受体2（FGFR2）的共扩增）而不太可能从T-DXd获益的分子亚群。ctDNA的主要局限性在于灵敏度而非特异性：在具有代表性临床转移性队列的组织HER2阳性GEA中，血液检测ERBB2扩增的检出率通常集中在40%-75%，因此阴性血浆结果不能排除具有生物学意义的HER2阳性疾病。这种假阴性风险因特定转移模式中的低脱落、血液与组织取样时间不一致、不同平台间检测方法的有限协调以及由非整倍体和染色体水平事件引起的拷贝数不确定性而被放大。目前尚未建立普遍接受的血浆拷贝数阈值来指导HER2靶向治疗的选择。此外，尚未识别出可靠富集T-mab持续治疗获益的生物标志物，包括ctDNA ERBB2扩增。因此，ctDNA不能替代组织确认用于GEA中二线T-DXd的循证选择，因为关键研究要求同期活检确认的持续HER2阳性疾病。虽然HER2表达丢失在T-mab暴露后常见，但HER2丢失的生物学机制尚未完全阐明。提出的机制包括HER2靶向治疗后的HER2受体内化或下调，以及治疗驱动的克隆选择，即在T-mab暴露期间优先清除HER2阳性克隆，或预先存在的HER2低表达或阴性亚克隆扩增。这些过程可富集HER2表达降低的耐药克隆。缺乏直接的前瞻性证据表明HER2丢失在停用抗HER2治疗后可逆。然而，间接临床观察表明，在无抗HER2治疗间隔后，部分肿瘤中HER2表达可能重新出现。在T-ACT试验中，更长的无T-mab间隔与数值上更好的结局和更高的平均ERBB2拷贝数相关，提示在撤除HER2导向压力后HER2表达的部分恢复。同样，T-DXd在后线的应用经验表明，中间的非HER2靶向治疗可能使部分肿瘤恢复HER2靶向性。DESTINY-Gastric01试验中T-DXd的抗肿瘤活性与DESTINY-Gastric02试验大致一致，尽管两项试验在HER2评估上存在差异：DESTINY-Gastric02要求T-mab治疗后持续HER2阳性，而DESTINY-Gastric01主要依赖既往HER2阳性组织，且未强制要求T-mab后重新评估，尽管已知HER2丢失风险。因此，HER2表达最好被视为非固定二元特征，而是一种动态生物学状态，可能在治疗过程中发生变化，并在部分肿瘤中随时间重新出现。需要前瞻性纵向研究来定义GEA中动态HER2状态的临床意义。此类研究应包括跨治疗线的连续组织和血液采样，并将同期生物标志物与后线T-DXd的结局相联系，特别是在HER2丢失的肿瘤中。关键目标是细化在组织确认HER2阳性患者中ctDNA检测的ERBB2扩增的临床基因组相关性，描述治疗中HER2丢失的临床特征，确定HER2丢失是持久性的还是在长期无HER2靶向治疗间隔后可逆，并定义需要多长的无抗HER2治疗间隔以及何时应对HER2丢失患者引入T-DXd。这些数据对于生物标志物指导的患者选择和序贯治疗至关重要。鉴于T-DXd不仅通过HER2信号阻断，还通过HER2导向的细胞毒性载荷递送发挥作用，阐明T-mab后HER2表达降低但持续存在的肿瘤中二线T-DXd的实用角色仍是一个重要的临床优先事项。未来的T-mad后治疗选择不应被简化为HER2阳性对比阴性的二元范式。HER2丢失具有临床相关性，但它可能并非T-mab耐药的唯一机制。纵向液体活检分析表明，耐药可能来源于磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）通路和ERBB家族基因的基线改变，而神经纤维瘤蛋白1（NF1）相关的丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）再激活在进展时出现。更近期的配对肿瘤空间分析表明，获得性T-mab耐药疾病也可能以上皮-间质转化、C-C基序趋化因子配体2（CCL2）上调、基质PD-L1富集和CLDN18.2表达增加为特征，表明向替代生物学状态的转变，而非简单地转化为HER2阴性。然而，现有数据并未确定所有表现出PD-L1富集基质重塑、共驱动基因改变或CLDN18.2上调的耐药细胞在单细胞水平上是否仍保持HER2阳性。因此，需要进一步研究来确定这些变化主要发生在HER2阳性克隆、HER2阴性克隆还是两者中。T-mab耐药与T-DXd耐药在生物学上不同。涉及MET、EGFR、FGFR2和PI3K/MAPK的旁路信号程序；细胞周期失调如CCNE1扩增；以及胃谱系分子如CLDN18.2，可能促进对T-DXd的敏感性降低或耐药，并可能代表生物学上合理的治疗靶点。在接受T-DXd治疗的HER2阳性疾病中，共存的CLDN18.2阳性与较差的PFS和OS相关，特别是在持续HER2表达的肿瘤中。相比之下，在一线T-mab治疗前评估的CLDN18.2状态似乎不影响T-mab治疗的临床获益，尽管空间分析显示T-mab耐药肿瘤中CLDN18.2表达增加。这种差异可能反映了基线CLDN18.2表达与HER2导向选择性压力后治疗引发的CLDN18.2上调之间的生物学区别。评估时机也至关重要，因为CLDN18.2表达可能在前次治疗后动态变化。因此，CLDN18.2表达增加不太可能是T-mab耐药的单一驱动因素。相反，它可能标志着一种独特的耐药肿瘤状态，以谱系可塑性、空间异质性、HER2信号依赖性降低以及更复杂的肿瘤微环境为特征。在T-DXd耐药肿瘤中还发现了其他特征，包括人类白细胞抗原丢失和氧化磷酸化增加。由于T-DXd通常在HER2导向选择性压力后给药，具有共存CLDN18.2阳性的肿瘤可能含有更大的空间异质性、更少的HER2信号依赖性克隆、免疫和代谢重塑以及替代谱系状态，从而限制了T-DXd的抗肿瘤活性。在此背景下，HER2阳性肿瘤中的CLDN18.2表达应被视为具有临床相关性的探索性标志物，需要前瞻性验证。T-DXd失败还可能反映载荷耐药、转运改变和微环境重塑。疾病进展的生物学也可能变得更加复杂，依赖于连续的分子表征。这一论点与统一的HER2靶向后策略相矛盾。免疫重塑策略也值得考虑。在ASPEN-06试验中，将evorpacept（一种靶向CD47的SIRPα Fc融合蛋白）加入T-mab联合雷莫芦单抗和紫杉醇，在新鲜活检确认持续HER2阳性疾病的亚组中显示出更高的活性。这一发现表明，当HER2表达维持且T-mab仍可提供抗体介导的促吞噬信号，从而促进巨噬细胞驱动的肿瘤清除时，evorpacept可能最为有效。一线失败后是否应继续、以另一种HER2导向平台重新引入程序性细胞死亡蛋白1阻断，或与髓系导向药物联合，尚未解决，目前应在前瞻性试验中而非常规实践中处理。因此，T-mab进展后的分子分析可能识别出可与HER2靶向治疗联合的可作用靶点，或支持HER2靶向治疗的合理替代方案。

结论（Conclusion）：晚期GEA中的HER2状态是动态的，并可能在T-mab治疗后变得不可作用。因此，治疗决策应基于进展肿瘤的当前生物学状态，而非既往HER2状态。重复组织活检仍是首选的重新评估方法。二线T-DXd最适用于活检确认的持续HER2阳性疾病，而当活检不可行或HER2丢失时，非HER2靶向方案仍是标准。液体活检是动态评估和耐药分析的有前景的辅助手段，但尚未取代组织检测。需要进一步的前瞻性研究来完善生物标志物指导的序贯治疗并制定耐药匹配的治疗策略。