Strauss定义的左束支传导阻滞（LBBB）识别出心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）后预后改善的患者：一项比较队列研究

《Clinical Cardiology》：Strauss-Defined LBBB Identifies Patients With Improved Outcomes After CRT-D: A Comparative Cohort Study

　　

**背景**：左束支传导阻滞（LBBB）是射血分数降低的心力衰竭中对心脏再同步治疗（CRT）反应的公认预测因子。然而，目前使用多种心电图定义，且其相对意义尚不明确。
**假设**：更严格的心电图LBBB定义与改善的CRT反应和更有利的临床结局相关。
**方法**：研究人员开展了一项回顾性单中心队列研究，纳入109例接受CRT-除颤器（CRT-D）植入的患者。基线心电图根据六种常用LBBB定义进行分类。主要终点为6个月时的超声心动图反应，定义为左心室射血分数（LVEF）绝对增加≥10%或左心室收缩末期容积（LVESV）减少≥15%。次要终点包括心力衰竭住院和全因死亡率。采用多变量逻辑回归、Cox回归和负二项回归模型，报告比值比（OR）、风险比（HR）、发生率比（IRR）及95%置信区间（CI）。
**结果**：Strauss定义的LBBB与超声心动图反应独立相关（校正后OR，7.47；95% CI，2.52–25.0；p < 0.001），并表现出最高的判别性能（曲线下面积，0.728；95% CI，0.643–0.814）。Strauss定义还与较低的心力衰竭住院率（校正后IRR，0.30；95% CI，0.13–0.64；p = 0.002）和降低的死亡率（校正后HR，0.14；95% CI，0.02–0.99；p = 0.049）相关。中位随访时间为30个月（IQR 14–60）。
**结论**：不同的LBBB定义与CRT反应和结局的差异相关。更严格的标准似乎能更好地识别出更可能产生反应且结局更有利的患者。这些发现可能有助于优化CRT的患者选择。

**论文解读：Strauss定义的左束支传导阻滞（LBBB）识别出心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）后预后改善的患者：一项比较队列研究**

**研究背景与问题**

心脏再同步治疗（CRT）是射血分数降低的心力衰竭（HF）合并左束支传导阻滞（LBBB）患者的重要治疗手段，旨在通过纠正左心室侧壁的延迟激动来改善症状和生存率。LBBB的心电图（ECG）表现是预测CRT反应的最强指标之一，然而，临床上存在多种LBBB的心电图定义，包括基于QRS时限、间隔激动模式以及QRS形态的不同标准。这些定义的应用导致同一份心电图可能被归类为不同的LBBB类型，从而影响患者选择和治疗效果评估的准确性。既往研究比较不同LBBB定义与CRT反应的关系时，结果存在异质性，可能与研究人群、终点定义和方法学差异有关。因此，尚不清楚哪种现代LBBB定义能最可靠地识别出最可能从CRT中获益的患者。本研究旨在系统评估六种常用LBBB定义与CRT后超声心动图反应、心力衰竭住院及死亡率之间的关联。

**研究内容与结论**

研究人员在《Clinical Cardiology》上发表了一项回顾性单中心队列研究，纳入2013年11月至2023年12月期间连续接受CRT-除颤器（CRT-D）植入的109例心力衰竭患者（射血分数≤35%，基线QRS≥130ms，双心室起搏比例≥98%）。研究根据六种LBBB定义（Strauss、Marriott、Perrin、ESC 2013、ESC 2021及WHO/AHA）对患者基线心电图进行分类，主要终点为6个月时超声心动图反应（LVEF绝对增加≥10%或LVESV减少≥15%），次要终点为心力衰竭住院和全因死亡率。中位随访30个月。结果显示，Strauss定义的LBBB与超声心动图反应独立相关（校正后OR 7.47，95% CI 2.52–25.0，p<0.001），并具有最高的判别性能（AUC 0.728）。此外，Strauss定义与较低的心力衰竭住院率（校正后IRR 0.30，95% CI 0.13–0.64，p=0.002）和降低的死亡率（校正后HR 0.14，95% CI 0.02–0.99，p=0.049）显著相关，而其他定义未达到统计学显著性。该研究的重要意义在于，严格的LBBB形态学标准，尤其是Strauss标准，可能更好地识别出具有真实电失同步、更可能从CRT中获益的患者，从而优化患者选择。

**主要关键技术方法**

本研究采用回顾性单中心队列设计，样本来源为单中心连续筛选的109例CRT-D植入患者。主要技术方法包括：1）心电图分类：由两名经验丰富的电生理学家对基线12导联心电图进行盲法分类，依据六种LBBB定义（Strauss、Marriott、Perrin、ESC 2013、ESC 2021、WHO/AHA）的标准进行判定，分歧由第三位专家裁决；2）超声心动图评估：术前及术后6个月使用GE Vivid 7系统进行标准超声心动图检查，测量LVEF、LVESV等参数；3）统计分析：采用多变量逻辑回归（评估超声心动图反应）、Cox比例风险模型（评估全因死亡率）和负二项回归模型（评估心力衰竭住院率），并报告ROC曲线下面积（AUC）及Gwet's AC1一致性系数。

**研究结果**

**3.1 研究人群**

共109例患者纳入分析，中位年龄66岁，男性占80%，非缺血性心力衰竭占71%，多数为NYHA III级（79%）。基线LVEF中位数29%，LVESV均值173mL。Strauss定义符合率为62%（68/109），ESC 2013定义符合率最高（78%），其余定义符合率约39%。配对一致性分析显示，Strauss定义与其他定义间一致性仅为中等（Gwet's AC1 0.38–0.51），而其他定义间一致性较高（0.91–0.98）。CRT反应率在Strauss定义组为76%（52/68），非Strauss组为29%（12/41）。在电同步化参数方面，Strauss定义组患者QRS时限缩短幅度显著大于非Strauss组（?41±17 vs. ?23±17 ms，p<0.001），且相对QRS指数（%）也显著更大（?24±9 vs. ?15±10，p<0.001）。其他定义则未同时表现出上述特征。

**3.2 LBBB定义与CRT反应**

未校正诊断准确性分析显示，Strauss定义具有最高的AUC（0.728，95% CI 0.643–0.814），显著高于Marriott（0.601）、Perrin（0.628）、ESC 2013（0.577）和ESC 2021（0.620）定义，与WHO/AHA定义（0.639）相比差异处于临界水平（p=0.053）。在多变量逻辑回归中，仅Strauss定义与CRT反应独立相关（校正后OR 7.47，p<0.001），而其他定义均未达到统计学显著性。敏感性分析表明，需要未测量的混杂因素与Strauss定义和CRT反应均相关且OR≥2.55才能消除该关联的显著性，OR≥4.91才能完全解释该关联。

**3.3 LBBB定义与死亡率**

Kaplan-Meier生存曲线显示，仅Strauss定义组与改善的生存率显著相关（log-rank p=0.003）。多变量Cox回归分析中，Strauss定义与较低的死亡风险相关（校正后HR 0.14，95% CI 0.02–0.99，p=0.049），而其他定义均无显著关联。敏感性分析提示，需要未测量的混杂因素与Strauss定义和死亡率均相关且HR≥1.11才能使CI包含无效值，HR≥13.77才能完全解释该关联。

**3.4 LBBB定义与心力衰竭住院**

负二项回归分析显示，Strauss定义与较低的心力衰竭住院率显著相关（校正后IRR 0.30，95% CI 0.13–0.64，p=0.002）。此外，Perrin定义（IRR 0.44，p=0.045）和WHO/AHA定义（IRR 0.43，p=0.041）也显示出显著关联，但关联强度弱于Strauss定义。Marriott、ESC 2013和ESC 2021定义则无显著关联。

**讨论与结论**

研究人员指出，本研究的主要发现是Strauss定义的LBBB与超声心动图反应、更低的心力衰竭住院率和更低的死亡率独立相关，而其他定义未显示出独立关联。Strauss定义通过结合性别特异性QRS时限阈值（女性≥130ms，男性≥140ms）和至少两个导联中段QRS切迹或顿挫的强制性要求，旨在识别完全性左束支传导中断伴经间隔传导延迟，而非左心室肥厚或非特异性室内传导延迟。这种电生理表型更符合可被CRT校正的机械失同步，从而解释其更好的预测性能。然而，由于样本量较小和事件数有限，死亡率结果应视为探索性。研究结果支持更严格的LBBB形态学标准可能有助于优化CRT患者选择，但需在更大前瞻性研究中验证。

**研究结论翻译**

在评估的六种心电图定义中，Strauss定义的左束支传导阻滞（LBBB）与本单中心队列中的超声心动图反应和更有利的临床结局独立相关。这些发现表明，更严格的形态学标准可能有助于优化心脏再同步治疗（CRT）的患者选择；然而，在临床实施之前，需要在更大规模的前瞻性研究中得到证实。