《Annals of Surgical Oncology》：Through the Looking-Glass, and What Surgeons Found There—A Reminder to Diligently Study the Patient’s Imaging
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Fassari博士及其同事分享了一个有趣的病例报告和视频描述，内容涉及一名68岁患有两种先天性疾病的患者因胰腺癌接受胰十二指肠切除术：全内脏反位(situs inversus totalis, SIT)和完全共同系膜(complete common mesen
Fassari博士及其同事分享了一个有趣的病例报告和视频描述，内容涉及一名68岁患有两种先天性疾病的患者因胰腺癌接受胰十二指肠切除术：全内脏反位(situs inversus totalis, SIT)和完全共同系膜(complete common mesentery, CCM)。SIT是指器官沿正中矢状面镜像反射，发病率在1/8000至1/25000之间，而CCM是另一种发育问题，源于胚胎发生期间肠管旋转不当。在正常发育过程中，升结肠和降结肠的系膜与后腹壁腹膜融合，从而在系膜本身与横结肠系膜之间形成某种不连续。如果没有必要的旋转使肠道进入典型排列，原始系膜保持不分节——即“共同”——通常导致本病例报告中观察到的右侧小肠和左侧结肠。
在回顾报告和随附视频时，由于患者解剖结构异常，研究人员花了相当长的时间才确定方位。该患者的解剖结构并非完全镜像，血管和内脏的排列也有奇特之处。尽管存在SIT，肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein, IMV)仍位于“正常”位置——如计算机断层扫描(computed tomography, CT)和术中视频所示——因为患者的CCM导致了左侧结肠。此外，肝固有动脉似乎完全走行在肝十二指肠韧带之外，而真正的“镜像”腹部中该动脉应位于韧带的内侧部分。同样，胆总管被显示完全位于门静脉前方而不是外侧。为了应对这些异常，Fassari博士及其同事建议“彻底了解[患者的]解剖结构对于安全的术中定位至关重要”——这是一个合理的陈述。这强调了“细致”计划的重要性，由于该患者独特的解剖结构，这一计划比通常更为必要。这一建议得到了几份其他SIT背景下胰十二指肠切除术报告的支持，另有报告将手术成功归因于术前三维重建。文献中关于SIT患者胰腺切除的其他建议包括在手术过程中对遇到的每根血管进行血管带套扎，以及调整外科医生与助手的位置。很容易就会“迷失”。
研究人员还注意到胰腺本身的一些异常解剖。当空肠被离断时，人们期望看到胰腺，但在视频中并未容易看到该腺体。当然，该患者的解剖结构比其SIT的简单镜像过程更为复杂。此外，轴向成像表明，该患者可能拥有接近环状胰腺的结构——几个层面显示胰腺组织位于十二指肠前方，还有相当多的层面显示胰腺位于肠道的右侧和左侧，而没有钩突“钩住”肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)。这种特殊的解剖变异源于胰腺胚胎发育期间的问题。胰腺最初从原始肠道发育出两叶——一个背侧和一个腹侧。胚胎发生期间的后续旋转将背侧叶移至腹膜后位置，形成胰尾、胰体、胰颈和胰头上部。正常情况下，腹侧胰叶额外向后迁移绕过十二指肠，并与原背侧叶融合形成钩突和胰头下部。该患者的解剖结构，CT图像显示胰腺组织位于十二指肠内侧、外侧和前方，表明其原始腹侧胰叶要么没有迁移，要么部分向与通常相反的方向迁移。由此导致的缺乏围绕肠系膜上血管迁移的真正钩突，使得作者能够采用其解剖方法（当视频中环绕SMA时，研究人员未看到周围的沟槽；2001年一份关于接受胰十二指肠切除术的SIT异常患者的报告同样报道“基本上没有钩突”）。游离似乎是后方、外侧到内侧的方法，在解剖胰后板层后横断胰腺颈部，并最后离断胃十二指肠动脉。习惯于不同解剖顺序的观众可能因此会在患者异常构型之外感到解剖迷失。
这份报告在切除方面之外也提供了引人入胜的内容。看到大量阳性淋巴结（30/33），读者可能想知道为什么该患者没有接受新辅助治疗。毫无疑问，这可能是由于在解剖可切除肿瘤的情况下出现胃出口梗阻。该视频还提供了一个很好的机会来丰富外科医生的重建工具箱。手术团队将内支架置入胰管，随后进行细致的单层套入式胰空肠吻合术，最后用大网膜包裹吻合口。此外，他们针对如何处理正常口径的胆总管提供了一个细微差别——由于胰十二指肠切除术适应症（除胰腺癌或胆管癌外）的增多，临床上越来越常遇到这种情况——通过胆管开口成形术来处理。
总之，“做好功课，保持警惕”——这是对任何胰切除术的好建议。
论文解读：镜中奇遇——复杂解剖背景下胰十二指肠切除术的经验与警示
**研究背景与目的**
全内脏反位(situs inversus totalis, SIT)是一种罕见的先天性异常，指胸腔和腹腔脏器沿正中矢状面呈镜像反转，发病率约为1/8000至1/25000。完全共同系膜(complete common mesentery, CCM)则源于胚胎期肠管旋转障碍，导致原始系膜未分段，肠道排列异常，常表现为右侧小肠和左侧结肠。当这两种异常同时存在时，解剖结构极为复杂，尤其对胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy, PD)而言，术者极易因血管和脏器的异位排列而迷失方向。已有文献报道在SIT患者中实施PD的个案，但本例患者兼具CCM，且其解剖并非完全镜像，存在诸多血管和内脏的特殊变异，进一步增加了手术难度。Fassari等通过病例报告和手术视频展示了这一挑战性病例，而本文评论者回顾该资料时发现，患者的解剖特点不仅源于SIT，还涉及胰腺胚胎发育中的异常，并据此提出术前仔细研究影像和周密规划的重要性。该研究旨在提醒外科医生，面对复杂先天性畸形时，必须超越简单镜像思维，深入理解个体化解剖，并通过影像学预判术中风险，从而确保手术安全。该评论发表于《Annals of Surgical Oncology》。
**关键研究方法**
本评论为对单个病例的回顾性分析，无患者队列。研究人员主要依赖以下技术方法：
- 计算机断层扫描(computed tomography, CT)影像：术前评估内脏位置、血管走行及胰腺形态。
- 术中视频分析：观察实际解剖层次、手术入路和吻合技术。
- 文献对比：与既往SIT或肠旋转异常患者接受PD的报道进行比较，归纳共性及个体差异。
上述方法无需试剂或实验操作，核心在于影像与术野的对应分析，以识别术前影像中预示异常解剖的线索。
**研究结果**
**1. 解剖变异：并非简单镜像**
尽管患者存在SIT，但肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein, IMV)却位于“正常”位置，原因是CCM导致结肠左位，使IMV维持了常规走行。肝固有动脉完全位于肝十二指肠韧带外侧，而真正镜像情况下该动脉应在韧带内侧；胆总管则位于门静脉正前方而非外侧。这些反常排列提示，单纯将SIT视为“镜像”会严重低估解剖复杂度。此外，CT和术中视频显示胰头区域缺乏典型钩突结构，胰腺组织在十二指肠前方、内侧和外侧均有分布，接近环状胰腺的形态。这源于胚胎期腹侧胰叶未正常迁移或反向迁移，导致钩突缺如，肠系膜上动脉周围无沟槽结构。这一发现解释了作者为何能采用后方外侧到内侧的游离入路，并安全地环绕肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)。
**2. 手术入路与关键技术**
术中可见作者采用自后方、由外侧至内侧的胰腺游离方式，在解剖胰后板层后才横断胰腺颈部，并最后离断胃十二指肠动脉。由于无钩突包绕SMA，手术视野和操作空间相对开阔，但也容易使习惯常规入路的术者产生方位错觉。在重建方面，手术团队将内支架置入胰管，实施单层套入式胰空肠吻合术，并以大网膜包裹吻合口，以降低胰漏风险。对于正常口径的胆总管，采用胆管开口成形术（即匙状切开）扩大吻合口，应对非胰腺癌或胆管癌适应证的增多。淋巴结检查发现30枚阳性（共33枚），但患者未接受新辅助治疗，推测与术前胃出口梗阻需要紧急手术有关。
**讨论与结论**
评论者强调，面对SIT合并CCM这类复杂解剖，术前应进行细致的三维重建，以明确血管和脏器的排布。术中可采取血管带套扎每根重要血管，并灵活调整术者与助手的站位，以避免迷失。本病例的解剖具有高度个体化，提示术者需以“彻底的了解”为基础，而不能依赖惯性经验。研究结论可归结为：“做好功课，保持警惕”——这是对任何胰切除术的恰当忠告。该评论的启示在于：影像学不仅是诊断工具，更是复杂手术安全实施的“地图”；外科医生应养成术前研读影像、术中反复对照的习惯，尤其当先天性畸形与典型镜像不符时，更要警惕潜在变异，从而降低手术并发症，改善患者预后。
