《Infectious Diseases of Poverty》：Long-term usage, condition, and cultural acceptability of the BALatrine project: findings from a subsidised sanitation improvement intervention in rural Central Java, Indonesia
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背景：要实现改善所有人获得卫生设施可持续发展目标，仍有大量工作要做。补贴式卫生干预措施常因基础设施可能被忽视或对目标社区在文化上不适宜而受到批评。BALatrine干预是一种新颖方法，包括社区范围内、受补贴且由受援者协助安装的改良厕所（带化粪池）(“BALat
背景：要实现改善所有人获得卫生设施可持续发展目标，仍有大量工作要做。补贴式卫生干预措施常因基础设施可能被忽视或对目标社区在文化上不适宜而受到批评。BALatrine干预是一种新颖方法，包括社区范围内、受补贴且由受援者协助安装的改良厕所（带化粪池）(“BALatrine”)及教育包。本研究旨在调查BALatrine项目在主要试验实施后四至六年的长期使用和文化可接受性。
方法：研究人员于2022年9月开展了一项横断面随访研究，涉及2016年至2017年间在两个村庄接受BALatrine的88户家庭。对户主和家庭成员进行了定量和定性访谈，以了解BALatrine的使用情况和看法。采用描述性统计对访谈回答进行制表。
结果：BALatrine仍处于良好状态，89%仍按最初设计功能正常，95%的参与者定期在BALatrine内排便。自我报告露天排便减少77%。参与者对需要清空化粪池的前景表示担忧。对村庄关键利益相关者的访谈表明，参与者渴望获得援助，并且在获得和维护此类改良卫生设施方面存在经济困难。
结论：BALatrine干预的随访结果表明，在两个受访村庄中，BALatrine总体上在文化上可接受且维护良好。BALatrine干预可能适用于印度尼西亚其他农村地区和该区域，以提高卫生设施覆盖率。
**研究背景与目的**
全球范围内，安全饮用水、环境卫生与个人卫生（WASH）是健康发展的重要组成部分，联合国可持续发展目标第6项明确提出“为所有人提供水和环境卫生并对其进行可持续管理”。据统计，2019年全球约140万例死亡可通过安全的WASH干预得以避免，69%的腹泻病例与WASH不足有关，这些疾病负担主要集中在中低收入国家。尽管过去数十年间国际社会持续推动WASH覆盖，但长期基础设施可持续性和行为改变监测仍显不足，许多社区在使用干预设施后出现“滑脱”，重新回归露天排便（OD）。补贴式卫生干预常因基础设施被忽视或文化不适宜而受到批评，而以社区为主导的全面卫生（CLTS）虽被广泛采用，但在印度尼西亚的部分对照试验中未能获得预期厕所建设增长，且专家指出其带有强制和羞辱等殖民主义色彩。
印度尼西亚农村地区卫生设施覆盖率仍较低，2018年约5340万人缺乏基本卫生服务。当地热带气候导致雨季洪水淹没化粪池，旱季则缺水，居民常因此恢复OD。在此背景下，研究者开发了“BALatrine”项目——一种社区范围内、补贴式且由受援者协助安装的改良厕所（带化粪池）加教育包的干预措施。该干预在印度尼西亚中爪哇省沃诺索博农村开展的整群随机对照试验中，使土壤传播蠕虫感染率下降70%。本研究即针对该试验的参与者，在干预实施4至6年后进行随访，旨在测量BALatrine的长期使用/依从性与状况，并调查其文化可接受性。
**研究设计与关键方法**
本研究为混合方法的长期随访调查，于2022年9月进行。样本来自2016年至2017年间接受BALatrine干预的两个村庄（一个随机选取的干预村和一个随机选取的对照村，对照村在约9个月试验期后按相同程序安装BALatrine），共88户248名参与者。研究采用理论可接受性框架（TFA）定义可接受性，涵盖情感态度、负担、伦理性、干预连贯性、机会成本、感知有效性和自我效能等维度。数据收集包括平板辅助的定量个体问卷和家庭问卷、BALatrine现场检查，以及半结构化定性访谈（家庭访谈和关键利益相关者访谈）。定性数据采用归纳主题分析，定量数据使用描述性统计。
**研究结果**
**研究中发展的可接受性维度：** 研究者将长期使用纳入可接受性测量，认为BALatrine干预作为持续性卫生设施，其可接受性应包含长期使用指标，并据此设定了TFA各维度对应的具体参数。
**定量数据**
**研究样本的人口学特征：** 88户248名参与者，性别比例接近均衡，年龄5至85岁；8%的家庭月收入低于国际贫困线（<50万印尼盾，约32美元），76.2%的家庭月收入在50万至200万印尼盾之间，15.9%超过200万印尼盾。
**BALatrine厕所的状况：** 88个BALatrine中，78个（88.6%）功能正常并按原设计使用；8个（9.1%）功能正常但被改接至河流或鱼塘（因化粪池或其连接管渗漏/损坏）；1个完全不可用；1个因家庭担心化粪池满溢而未被使用。73.5%的BALatrine配有肥皂和自来水，24.1%仅有自来水，2个两者均无。81.3%的BALatrine被评为干净。11个（12.5%）进行了自主改造，包括铺设瓷砖地面、小修以及移位。
**排便地点：** 自我报告和回忆数据显示，94.4%的参与者平常在BALatrine内排便，其中86.7%使用功能正常的BALatrine，7.7%使用改接的未改良BALatrine。从基线到随访，使用公共厕所减少77%，使用邻居厕所减少67%，在河流/灌木中OD减少79%，使用旧式未改良茅厕（包括改接的BALatrine）减少96%（后者若计入未改良BALatrine则为86%）。有13人（来自7户）在随访时经常OD，主要原因是对使用厕所感到不舒服（n=6）、OD是童年以来的习惯（n=3）、其他对厕所的厌恶（n=2）、担心BALatrine满溢（n=1），仅2例因BALatrine损坏。
**对BALatrine干预的态度与实践：** 91.5%的参与者报告排便后总是用肥皂洗手；约半数报告腹泻和蠕虫感染减少，三分之一报告感觉更清洁。对于BALatrine的喜好，54.5%提到清洁，85.5%提到舒适；8.1%不喜欢气味，4.0%感到不适。其他不喜欢包括担心化粪池满溢（6人）和BALatrine损坏（6人）。
**定性数据**
**BALatrine的可及性及与先前卫生安排的比较：** 参与者普遍满意拥有BALatrine，认为其相比之前的河边或鱼塘排便更健康、更清洁、更舒适，且雨天无需外出。有参与者自行铺设瓷砖地面，但部分人认为若需自己付费则不会建造。
**对化粪池问题的态度与处理方式：** 参与者对化粪池满溢态度不一。有人表示接受清掏，有人希望获得政府再次援助，也有人担心费用。村级领导认为需要通过宣传告知村民清掏方法和必要性。
**BALatrine的所有权感知：** 有参与者表示自己动手建造了化粪池，村庄领导认为村民因参与维护和改造而确有所有权感。
**对改良卫生的知识与干预必要性认知：** 部分参与者了解露天排便和未改良卫生的健康危害，但另一些人不理解，认为排便后看不见粪便就没有健康问题。村干部怀疑社区能否意识到干预的即时益处。有参与者表示若当初了解健康危害，即使付费也愿意建造。
**关于筹资和维修责任的冲突态度：** 村庄官员认为建造和维护厕所是村民个人责任，但承认无补贴难以实现高覆盖率。村民则普遍希望获得100%援助，认为既然有人获得补贴，就应所有人同等获得。村助产士指出，仅靠刺激并不能促动村民，需要真正的外部帮助。
**社区参与与干预成功：** 利益相关者提到既往“jambanisasi”（厕所化社会运动）是成功的关键因素，帮助提升了村民对厕所重要性的认识。卫生人员表示，健康家庭的标志是拥有健康厕所，村民若被认为不健康会感到羞耻，获得援助则高兴。
**讨论与结论**
本研究发现，BALatrine干预在4至6年后仍保持很高的长期使用率：89%的BALatrine功能正常且在用，95%的参与者定期使用，OD减少79%，未改良茅厕使用减少86%。这些结果优于许多已报道的补贴式卫生干预。与冈比亚的一项补贴式干预（25-47个月后87.3%可用）和尼日尔的一项干预（1年后92.5%成人坚持使用，70%清洁）相比，BALatrine的长期依从性相当或更高。而类似CLTS的干预在埃塞俄比亚出现63%的覆盖率下降，在印尼下降4%，说明补贴式加参与式建设的方式可促进长期可持续性。
研究中发现的问题包括：10%的BALatrine因化粪池在软地基或受周边水体淹没而发生渗漏，被改接至河流或鱼塘；参与者对清掏化粪池的成本和时需要仍缺乏知识和准备，村庄领导也认为需要进一步宣传。此外，参与者对健康益处的认知较低，主要动机是舒适性和便利性。经济困难是村民不愿自行投资卫生设施的主要原因，这提示单纯的CLTS式行为改变沟通在低收入人群中可能不足以触发购买行为。研究者认为，BALatrine干预项目结合教育包和补贴，能实现长期文化可接受性，适宜在印尼其他农村地区以及类似环境中推广，以提升卫生设施覆盖率。该研究的优势在于随访时间长达4-6年，且综合采用了多种使用与可接受性指标；局限是样本量较小、仅覆盖两个村庄，且存在社会期望偏倚和同时进行的其他卫生宣传的潜在干扰。
综上所述，BALatrine干预在长期使用和文化可接受性方面取得了积极成效，为补贴式卫生改善干预提供了实证支持，表明在社区参与和教育配合下，此类干预能够避免“滑脱”并实现可持续发展。
