《Journal of Occupational Medicine and Toxicology》：Single versus double lung transplantation in patients with pneumoconiosis: a retrospective cohort study
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背景：肺移植(LT)正成为包括尘肺病在内终末期肺疾病的关键最终治疗手段。尘肺病患者中单肺移植(SLT)与双肺移植(DLT)的结局仍缺乏充分研究。本研究评估该职业人群中两种术式的临床差异，以指导治疗决策。方法：这项回顾性队列研究纳入2018年1月至2022年12
背景：肺移植(LT)正成为包括尘肺病在内终末期肺疾病的关键最终治疗手段。尘肺病患者中单肺移植(SLT)与双肺移植(DLT)的结局仍缺乏充分研究。本研究评估该职业人群中两种术式的临床差异，以指导治疗决策。方法：这项回顾性队列研究纳入2018年1月至2022年12月于南京医科大学附属无锡人民医院接受LT的119例尘肺病患者。SLT与DLT的选择主要由高手术风险的临床判断驱动，主要因严重胸膜粘连或钙化被认为双侧全肺切除风险过高。收集人口学、术中术后特征及生存数据，采用Mann?Whitney U检验和Pearson卡方检验比较SLT与DLT结局。主要结局为移植后1年生存。移植后生存经Kaplan?Meier分析与Cox比例风险模型评估。结果：所有受者中61例(51.3%)行SLT，58例(48.7%)行DLT。DLT受者更年轻（44[33–51]对49[43–53]，p=0.012），平均肺动脉压更高（25.0[20.0–25.0]对20.0[15.0–25.0] mmHg，p=0.005），缺血时间更长（16.1[13.4–18.0]对7.2[6.2–8.5]小时，p<0.001）。DLT受者术中及术后体外膜氧合(ECMO)时间显著更长（p<0.001；p=0.003）。SLT受者围手术期死亡率是DLT的三倍以上（18.0%对5.2%，p=0.059）。DLT受者生存显著优于SLT，风险比0.24（95% CI：0.07–0.81，p=0.022）。结论：初步数据显示，尘肺病患者中DLT可能较SLT伴随更好生存。需随机对照试验或大规模多中心登记研究确认该生存获益并完善患者筛选标准。
研究背景与动机
尘肺病是一组因吸入有机或无机粉尘及纤维导致的间质性肺疾病，是全球尤其是发展中国家最常见的职业病之一，常见类型包括石棉肺、矽肺、煤工尘肺（黑肺病）及铍肺。粉尘颗粒在肺内蓄积可引发肺纤维化或结节形成，损害肺功能；早期常无症状，进展至终末期时常规内科治疗缓解有限，肺移植(LT)成为潜在挽救生命的治疗选项。LT广泛用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、特发性肺纤维化(IPF)、肺动脉高压等终末期肺病，近年美国煤工尘肺接受LT者持续增加。关于SLT与DLT的比较，COPD中DLT长期生存更优，IPF结果存争议；尘肺病专属证据极少，仅Blackley等记录其LT数量上升、Dotan等在人工石矽肺中未发现两者生存差异，且严重胸膜粘连与肺门钙化常使双侧切除不可行而倾向SLT。尘肺病病理为慢性炎症伴纤维化，不同于COPD与IPF，既往结论是否适用尚不明确，术中并发症与术后结局均待系统评估。研究人员因此开展此项回顾性队列研究，以比较SLT与DLT在尘肺病患者中的临床结局，为这一职业人群移植策略提供证据。该文发表于《Journal of Occupational Medicine and Toxicology》。
主要技术方法
研究人员采用回顾性队列设计，样本来源于2018年1月至2022年12月南京医科大学附属无锡人民医院接受LT的成人尘肺病患者，依据中国国家尘肺病诊断标准确诊（职业暴露史+特征性高分辨影像+排除其他间质性肺病），排除再次移植与肺叶移植后共119例，按术式分SLT组61例与DLT组58例。SLT选择由多学科团队基于术前影像判定严重胸膜粘连、纵隔淋巴结与肺门结构钙化致双侧全肺切除高危及整体手术风险高而决定。数据涵盖人口学、肺功能（FEV1、FVC、DLCO）、血流动力学（平均肺动脉压）、术中（出血量、ECMO时长、缺血时间）、术后（机械通气、ECMO、ICU/住院时长、原发性移植物失功(PGD)、感染、围手术期死亡）及随访生存。连续变量非正态以中位数(四分位距)表示，组间比较用Mann?Whitney U检验，分类变量用Pearson卡方检验；生存分析用Kaplan?Meier法联合log?rank检验，多变量Cox比例风险模型校正年龄、FEV1、平均肺动脉压、术中出血、供体年龄与移植年代，并以Schoenfeld残差验证比例风险假设，E?value分析评估未测量混杂稳健性，缺失值（3.4%为6分钟步行距离）以中位数填补，R 4.3.1与SPSS 25完成分析。
研究结果
基线特征：DLT组更年轻（44[33–51]对49[43–53]岁，p=0.012），平均肺动脉压更高（25.0[20.0–25.0]对20.0[15.0–25.0] mmHg，p=0.005），缺血时间更长（16.1[13.4–18.0]对7.2[6.2–8.5]小时，p<0.001）；DLT供体年龄更大（43[37–50]对39[28–45]岁，p=0.008）；性别、BMI、血型、NYHA分级、6分钟步行、肌酐、术前高级呼吸支持比例无差异。
术中与术后结局：DLT术中ECMO时长更长（7.8[6.8–9.3]对5.5[4.7–6.6]小时，p<0.001），术后ECMO时长亦更长（19.0[16.8–21.0]对18.2[16.3–20.5]小时，p=0.003）；术中出血量、术后机械通气、ICU/住院时长、PGD与感染发生率两组相似；SLT围手术期死亡率18.0% vs DLT 5.2%（p=0.059），死亡主因为感染/脓毒症与多器官衰竭。
生存分析与多变量Cox模型：总体1年生存约82.4%，SLT组73.3% vs DLT组91.8%（p=0.007）；校正上述协变量后DLT仍显著改善生存（校正HR 0.24，95% CI 0.07–0.81，p=0.022），E?value为7.81（上限0.81对应1.76），提示需极强未测量混杂方能抵消该获益。
讨论总结
研究人员指出，DLT在尘肺病中呈现围手术期死亡偏低趋势及显著1年生存优势，且该优势在DLT缺血更久、供肺更老背景下依然存在，可能源于消除对侧病肺的残余感染/气胸/进展性纤维化风险及更好降低右室后负荷。SLT多用于胸膜重度粘连、肺门钙化的高解剖风险者，这种非随机选择偏倚使SLT组本身含更高操作难度，是生存差异的部分来源而非术式本身劣效。团队初期因经验少偏保守选SLT，随经验积累转向DLT，但校正移植年代后DLT获益独立存在。与Dotan人工石矽肺队列（无差异）不同，本队列DLT占比较高且生存获益明显，反映人群与术式选择差异。局限性为单中心、样本小、未系统按尘肺病亚型（矽肺/煤工尘肺）或进行性大块纤维化(PMF)分层、随访仅1年未能评估闭塞性细支气管炎综合征(BOS)等长期事件、回顾性选择偏倚不可完全排除。E?value提示结果对单一强混杂稳健，但多弱混杂残留可能仍在。
结论翻译
研究人员的初步数据显示，与SLT相比，DLT可能与尘肺病患者更好的生存相关。尽管SLT在老年或无法耐受双侧LT者中仍具作用，本研究强调在可行时优先DLT的必要性。政策须在供肺优化利用与DLT生存获益间权衡，尤见于资源有限环境。未来需前瞻性多中心研究进一步论证DLT长期获益并细化患者筛选标准。
