《Neuroradiology》：SWI versus T2*GRE for ARIA-H monitoring: a pragmatic perspective on adoption in clinical practice
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尽管在关键抗淀粉样蛋白试验中，淀粉样蛋白相关影像学异常伴含铁血黄素沉积（ARIA-H）的放射学严重程度阈值是基于二维采集的T2加权梯度回波（T2GRE）磁共振成像（MRI）制定的，但在临床实践中采用成熟的3D磁敏感加权成像（SWI）进行ARIA-H监测代表了临
尽管在关键抗淀粉样蛋白试验中，淀粉样蛋白相关影像学异常伴含铁血黄素沉积（ARIA-H）的放射学严重程度阈值是基于二维采集的T2加权梯度回波（T2GRE）磁共振成像（MRI）制定的，但在临床实践中采用成熟的3D磁敏感加权成像（SWI）进行ARIA-H监测代表了临床实践合理的长期方向。与常规T2*GRE相比，SWI在检测脑微出血和皮层浅表铁质沉积（ARIA-H的两个关键影像学表现）方面具有已证实的更高敏感性，以及相当或更优的评估者间可靠性。此外，SWI已被纳入大多数当代痴呆症MRI方案，提供了重要的实用和后勤优势。现有初步证据表明，检测到少量额外微出血或铁质沉积区域对大多数患者的下游临床影响可能有限。更早期和更可靠的检测可能通过识别治疗启动前ARIA-H风险较高的个体来潜在增强安全性。关键要求是序列选择的透明度以及个体患者随时间推移的一致性。
背景
针对β-淀粉样蛋白的单克隆抗体的引入标志着早期阿尔茨海默病管理的一个转折点。除治疗获益外，这些抗体具有重要的影像学可检测不良效应，统称为淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA）。ARIA-E反映血管源性水肿或脑沟渗液，ARIA-H反映含铁血黄素沉积，二者是治疗资格、监测和决策的核心。ARIA-H在血敏感性MRI序列上表现为脑微出血或皮层浅表铁质沉积。基线含铁血黄素沉积和偶发性ARIA-H发现均具有临床相关性。基线微出血数量和浅表铁质沉积的存在影响治疗启动资格，而治疗期间新检测到的异常被转化为严重程度分级（轻度、中度、重度），直接指导临床管理决策（包括暂停或终止治疗），旨在降低潜在严重且偶发致命并发症的风险。
微出血和铁质沉积的检测本质上取决于所选MRI技术。敏感性受磁场强度、回波时间、空间分辨率、线圈设计和序列设计的影响。三维（3D）磁敏感加权成像（SWI）已被公认比常规（2D）T2GRE具有更高的敏感性，尤其对于小脑叶微出血和细微皮层浅表铁质沉积。然而，在关键抗淀粉样蛋白试验中，ARIA-H分级和阈值（如排除标准）是基于2D T2GRE制定的，反映了历史实践和当时广泛可用序列的务实考量。一旦使用2D T2*GRE确定了纳入和排除阈值，后续试验实际上就被限定于这些序列。因此，将微出血计数与ARIA-E风险关联的证据几乎完全基于这些较旧的采集方式。
在当前临床实践中，神经放射科医师通常偏好SWI而非T2GRE，因为其病灶显影更佳、判读歧义更少、读片者信心更高。因此，SWI常被纳入记忆门诊和痴呆症影像方案中。这在试验衍生的历史T2GRE阈值与当前真实世界影像实践之间造成了张力，引发了关于一致性、资格和安全性方面的担忧。
SWI与T2GRE：敏感性与可靠性*
大量文献表明，SWI在检测脑微出血方面比T2GRE更敏感，且评估者间可靠性至少相当甚至更优。新旧研究一致报告SWI上的病灶计数更高，尤其是典型的脑淀粉样血管病（CAA）相关的小脑叶微出血。近期一项系统综述和荟萃分析发现，SWI检测脑微出血的总体敏感性约为常规T2GRE的1.6倍。在亚组分析中，3T场强下SWI的可检测性约为1.7倍，薄层SWI（<2 mm）的检测率接近T2*GRE的1.9倍。
对于皮层浅表铁质沉积，近期在晚期CAA中的研究表明，与T2*GRE相比，薄层SWI可检测到更大范围和更多灶性的病变（如更高比例的播散性皮层浅表铁质沉积），而两种序列之间的总体患病率和评估者间一致性保持相当。重要的是，这表明SWI不会增加漏诊浅表铁质沉积的风险（这是临床决策中的关键关注点），同时可能改善疾病负担的表征。
这种性能差异的原因已得到充分理解。SWI结合了幅值和相位信息，增强了磁敏感对比度，改善了顺磁性血液产物的可视化。更高的空间分辨率和3D采集进一步提高了敏感性。因此，SWI已成为许多超越ARIA背景的神经影像方案的标准。
重要的是，T2*GRE与SWI病灶计数之间的关系并非线性。这在具有严格资格标准的场景中具有实际意义。例如，在澳大利亚，超过两个微出血是donanemab启动的禁忌症。将此类阈值直接应用于SWI可能导致不成比例的排除，除非考虑序列特异性校准。这种非线性强调了区分检测敏感性与出血负荷的临床意义差异的必要性。
当前指南与实施挑战
SWI与T2GRE之间的技术差异尚未被完全纳入ARIA-H监测的监管文件和临床指南中，导致当前推荐存在差异。FDA和EMA对donanemab和lecanemab的标签均强制要求进行ARIA的MRI安全监测，但未指定特定的血敏感序列，也未区分T2GRE和SWI。这种监管中立性提供了灵活性，但将实施决策留给了临床医生和影像服务部门。
当前专家指南采取谨慎立场。Cogswell等人在其近期抗淀粉样蛋白免疫治疗影像推荐中建议，对于接受抗淀粉样蛋白免疫治疗的患者，在所有场景（基线/入组、无症状ARIA监测、新发神经系统症状评估）中均应执行"标准化的轴向T2GRE并采用适当的TE"。该推荐反映了当前资格标准和ARIA-H严重程度阈值是基于T2GRE制定的，因此尚不能假定可直接迁移至SWI。其他指南文件则采取更为务实的立场。阿尔茨海默病协会的lecanemab工具包和适当使用标准建议采集T2*GRE"或等效序列（如SWI）"，隐含承认SWI可作为临床可接受的替代方案。
同时，常用的ARIA-H严重程度阈值（例如，≤4个新微出血为轻度ARIA-H，5-9个为中度，≥10个为重度；浅表铁质沉积有类似的分级阈值）源自使用2D T2GRE进行ARIA-H确定的试验。因此，多项适当使用推荐主张继续使用T2GRE以与试验条件保持一致，或明确声明T2*GRE与SWI之间的等效性尚未被正式确立。
SWI与T2GRE在ARIA-H背景下是否存在有意义的临床影响差异？*
关于SWI可能夸大ARIA-H严重程度的担忧已通过建模和经验方法进行了探讨。2025年Sima等人的模拟研究利用已发表的敏感性差异和基于试验的病灶分布，对从T2GRE向SWI的转换进行了建模。作者估计，将T2GRE衍生的数值截断值应用于SWI可能导致中度或重度ARIA-H分类相对增加超过50%。其结论是，如果严重程度分级阈值不加以调整，T2*GRE和SWI不可互换，这突显了校准问题。然而，该工作基于模型，未评估当代监测策略下的实际临床结局或管理决策。
相比之下，直接的前瞻性证据正在出现，如科学会议上展示的初步头对头数据所示。在TRAILBLAZER-ALZ 6研究的3b期头对头比较中（n=840），用SWI替代T2*GRE仅在约4-5%的参与者中改变了基线资格，并在不到5%的病例中改变了基于ARIA的给药决策。治疗期间出现的ARIA-H在两种序列之间相似，尽管SWI上的严重程度略高。
值得注意的是，在这些初步头对头数据中，仅在SWI上检测到（而非T2*GRE上）的基线微出血和皮层浅表铁质沉积与后续ARIA-E独立相关。这一观察应谨慎解读：它与SWI能更好捕获临床相关出血易感性的假设一致，但也可能反映敏感性、病灶分类或两项分析之间统计效力的差异。重要的是，这些结果表明SWI检测到的额外病灶并非仅仅是噪声。
总体而言，当前可用证据表明，尽管SWI增加了病灶检测，但其对临床管理的影响可能比最初预期的更为有限。尽管如此，关于阈值校准和预后等效性仍存在重要不确定性。
反方论点与未解决问题
继续依赖T2GRE的主要论据是，支持当前ARIA-H资格标准和严重程度分级的证据基础是基于2D T2GRE而非SWI建立的。因此，将相同的数值阈值应用于更敏感的序列可能使部分患者跨越临床相关治疗阈值，而没有确凿证据表明这会改善结局。这一担忧反映在当前专家推荐中。Cogswell等人强调，当前ARIA-H阈值是基于T2GRE制定的，SWI与T2GRE之间的等效性尚未确立。因此，他们建议在使用现有试验衍生阈值解读SWI发现时保持谨慎。这一立场得到前述Sima等人建模研究的进一步支持，该研究预测如果将不变的T2GRE衍生阈值应用于SWI，中度和重度ARIA-H分类将增加，并反映在当前适当使用推荐中对两种序列可互换性保持谨慎的态度中。此外，TRAILBLAZER-ALZ 6的头对头数据虽然令人鼓舞，但目前仅以初步会议报告形式提供，需要同行评审发表和独立确认。最后，SWI特异性严重程度阈值尚未经过前瞻性验证，且仅由SWI检测到的病变是否与T2GRE上可见的病变具有相同的预后意义仍不确定。
这些局限性证明了谨慎态度的合理性，并解释了为何若干当前推荐继续倾向于T2*GRE。然而，这些并不排除在已将SWI作为标准实践的中心进行深思熟虑的实施。
迈向SWI的务实实施
若干考虑支持对T2*GRE-SWI差异采取更务实的解读。
首先，工作流程现实很重要。许多机构，尤其是预期管理抗淀粉样蛋白治疗的机构，已将SWI作为标准痴呆症方案的一部分采集。因此，常规临床实践中的基线微出血计数通常来自SWI。仅为了与试验衍生阈值保持一致而回归T2*GRE，在已知SWI发现后未必能获得更低的病灶计数，反而增加复杂性、延长扫描时间、降低读片者信心，且无明显临床获益。SWI优越的病灶显影通常转化为更快、更一致的判读。
其次，在近期ESNR/EAN欧洲神经放射科医师和神经科医师关于ARIA监测准备度的调查中，受访者最常将轴向SWI（连同3D T2-FLAIR）确定为预期纳入ARIA监测方案的序列，尽管试验监测主要依赖2D T2*GRE和2D FLAIR。这种不匹配表明，许多欧洲中心可能使用当代痴呆症方案中嵌入的序列而非历史试验采集方式实施ARIA监测。
第三，在缺乏罕见大出血的情况下，ARIA-E（而非单独的ARIA-H负荷）是症状性事件和治疗中断的主要驱动因素，且主要在FLAIR成像上评估。因此，SWI与T2GRE之间微出血计数的微小差异不一定转化为不同的临床管理。这在低病灶计数时尤为相关：SWI上检测到的一两个额外孤立微出血（可能在T2GRE上不可见）在缺乏ARIA-E的情况下不太可能代表有临床意义的治疗相关病理。相比之下，较高的微出血负荷（与ARIA-E风险更一致相关）通常在两种序列上均可检测到。
最后，指南正在演变。当代工具包中纳入SWI作为可接受替代方案表明，人们日益认识到实施应由透明报告和患者内一致性驱动，而非严格遵循历史T2*GRE-only实践。
对临床实践的启示
基于当前证据，我们为考虑在常规临床实践中实施SWI进行ARIA-H监测的中心提出以下务实推荐：
第一，在SWI已构成常规痴呆症MRI方案一部分的中心，我们认为继续使用SWI进行ARIA-H评估和监测是合理的务实方法，同时应保持与国家监管和机构要求一致，并清晰记录序列类型和技术参数。在获得经过验证的SWI特异性阈值之前，临床决策应锚定于现有T2GRE衍生截断值。这可能导致少数患者因SWI而被分类为高于阈值（而基于T2GRE可能符合资格），从而被排除在治疗启动之外或暂时中断治疗。这代表了一种保守且以安全为导向的方法，反映了对出血负荷更完整的检测而非高估。个别病例可能需要临床判断和与患者的共同决策，尤其是在临界情况下。常规额外采集T2*GRE序列并非必需，但在临床上认为有必要澄清资格的特殊情况下可予以考虑。
第二，保持患者内一致性。基线和随访检查应尽可能使用相同的序列、场强和扫描仪。如果同时采集SWI和T2*GRE，应在每种序列上系统评估病灶，并清晰记录用于临床决策的序列。
第三，透明且明确地报告ARIA-H发现。报告应指明用于检测新发微出血和浅表铁质沉积的血敏感序列，并阐明ARIA-H严重程度分级与既定阈值的关系（例如，"使用的血敏感序列=SWI；ARIA-H严重程度参照T2*GRE衍生阈值"）。
第四，结合临床背景解读发现并清晰传达其意义。ARIA-H评估不应仅依赖病灶计数，而应结合ARIA-E发现、症状和相关临床危险因素综合考虑。放射学报告应明确承认序列特异性差异，并支持多学科决策，包括在临界情况下临床判断可能导致个体化决策的情形。
未来方向
展望未来，工作应聚焦于进一步明确SWI在未来ARIA-H监测中的作用。在启动抗淀粉样蛋白治疗前，采用SWI的影像中心应力求维持一致的监测条件，指定在一致场强和标准化参数下使用SWI。一个实用的指南可能是：一旦基线MRI使用例如3T SWI获得，所有后续随访应使用相同的序列和配置；切换至1.5T和/或T2*GRE将引入不必要的噪声并损害可比性。
为促进广泛采用，应鼓励在ARIA监测期间同时采集SWI和T2GRE的前瞻性数据集。此类数据集以TRAILBLAZER-ALZ 6比较为先例，将能够重新校准数值阈值、确认安全性等效性，并最终确定SWI更高的病灶检测是否对临床管理具有有意义的后果。这些数据对于为放射学和神经病学学会未来关于SWI在ARIA-H监测中作用的共识声明提供信息至关重要，包括是否可以更广泛地推荐SWI，以及在尚不具备SWI的中心应如何使用T2GRE。
