‘治疗或不治疗，我仍会出现异常体验[…]但它[帮助]改善了我的感受与应对方式’——一项在‘通过靶向创伤降低精神病风险’研究中针对EMDRp与TF-CBTp服务使用者体验的质性探索

《Frontiers in Psychiatry》：‘Therapy or no therapy, I’m still going to have unusual experiences [ … ] but it has [helped] the way that I feel and cope.’ A qualitative exploration of service user experiences of EMDRp and TF-CBTp in the ‘REducing psychosiS risk by TARgeting Trauma‘ study

　　

摘要
引言：创伤性经历在具有精神病风险状态（at-risk mental state for psychosis, ARMS）的个体中普遍存在，并对临床结局产生显著影响。尽管定量研究日益增多，但尚无研究系统性地考察ARMS服务使用者对创伤聚焦干预的可接受性与可行性的质性观点。本研究是首个弥补该空白的研究，旨在探讨参与RESTART试验（一项比较最多24次EMDRp或TF-CBTp与常规治疗（Treatment as Usual, TAU）的可行性随机对照试验）的ARMS参与者的观点。
方法：共22名ARMS参与者完成了半结构化访谈。数据分析采用国家社会研究中心框架方法（National Centre for Social Research Framework approach），以可接受性理论框架（Theoretical Framework of Acceptability, TFA）为指导。目的性抽样涵盖了广泛的人口学背景和治疗经历。
结果：参与者指出，EMDRp和TF-CBTp均被体验为安全、有效且可接受的。研究报告了较高的感知有效性，尤其是对与创伤后应激相关的症状。虽然注意到ARMS体验有所减少，但参与者更常描述其与症状关系的转变，获得更强的力量感和控制感。参与者对干预措施表现出清晰的理解，并认为其符合个人价值观。尽管情绪负担和治疗需求得到承认，参与者仍建议进行一些个体化调整以改善其效果。
讨论：本研究结果凸显了创伤聚焦干预对ARMS人群的潜在价值，表明此类治疗被视为可接受、有意义且具有影响力的。未来需要进行更大规模的试验以确证临床有效性，阐明改变机制，并为临床指南提供依据。

论文解读

**一、研究背景与问题提出**

创伤性经历与严重精神健康问题之间的联系已得到充分证实。荟萃分析证据表明，童年期单个及累积创伤事件暴露显著增加成年后罹患精神病的几率。处于“精神病风险状态”（At-Risk Mental State, ARMS）的年轻人中创伤事件同样普遍，患病率高达86.8%。创伤事件是ARMS状态的独立预测因子，且情绪虐待和身体虐待等特定暴露与ARMS发生几率增加显著相关。创伤暴露还与显著的共病相关，包括认知损害、情感症状和自杀风险。因此，近期综述强调亟需在ARMS人群中靶向处理和治疗创伤事件的影响，以改善临床结局。

为满足这些人群的创伤相关需求，研究关注点转向建立针对性干预的证据基础，如眼动脱敏与再加工（Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR）和创伤聚焦认知行为疗法（Trauma Focused-Cognitive Behavioural Therapy, TF-CBT）。两种疗法均具有显著的创伤症状靶向证据基础，获英国国家健康与临床优化研究所（NICE）推荐，研究亦表明其在首发精神病人群中可减少精神病性症状。然而，针对精神病患者的EMDR和TF-CBT（EMDRp, TF-CBTp）改编版本仍在持续发展中，强调协作性个案概念化、关系安全性和审慎准备。一项近期完成的可行性随机对照试验表明，对精神病患者进行最多16次EMDRp具有有效性和可接受性；其他创伤聚焦方法在近期综述中也显示出减少精神病后遗效应的效果。然而，这些积极进展尚未为处于精神病风险状态的个体带来同等程度的创新。一项比较八次EMDR与等待名单条件的可行性随机对照试验提供了早期有前景的发现，显示创伤及ARMS症状均显著减少，但仍需在更大样本中开展进一步研究，并考虑其他成熟的创伤聚焦干预措施。

关于精神病及ARMS个体对创伤和创伤聚焦干预看法的质性探索仍然有限。已确诊精神病患者指出，披露创伤虽然困难，但总体上是积极的；对创伤聚焦治疗的强烈愿望已被注意到，但存在显著障碍导致被服务排除。一项混合方法研究探讨了在较小规模试验中接受创伤聚焦治疗（EMDRp）的ARMS个体的观点：完成EMDRp的参与者强调了减轻症状的有效性，而相当数量的未完成者则报告无效并因治疗相关情绪而感到不知所措。然而，该研究样本量小、未完成者众多，且未聚焦于特定的可接受性结局或该人群所需的潜在调整。这凸显了进一步探索这些人群观点的必要性。

本研究是嵌套在一项可行性随机对照试验中的质性研究，探索ARMS人群中EMDRp和TF-CBTp的可接受性。当前子研究的目的在于从质性角度理解参与RESTART试验的ARMS个体对创伤聚焦干预可接受性和可行性的相关因素，收集参与者对其自身经历理解的信息，并为治疗和试验程序的调整提供指导，为确定性的后续试验提供依据。

**二、主要技术方法**

本研究采用质性半结构化访谈设计，以Sekhon可接受性理论框架（TFA）的改良版本为指导，涵盖情感态度、干预连贯性、感知有效性、负担、机会成本、自我效能和伦理契合性七个关键构念。参与者来源于RESTART试验——一项三臂可行性随机对照试验（EMDRp+常规治疗、TF-CBTp+常规治疗或单纯常规治疗），共招募76名参与者。质性研究招募目标为18至24人，最终在22名参与者时达到数据饱和。参与者的纳入标准为：年龄16岁以上，符合CAARMS-23定义的精神病风险状态标准，并报告至少一次创伤和生活中事件清单（TALE）定义的潜在创伤性生活事件暴露。目的性抽样确保样本在年龄、性别、民族、神经多样性、试验分组、干预完成度、创伤经历和ARMS症状方面具有最大变异。访谈由第一作者兼生活经历研究者AF（n=20）及研究工作者MS（n=2）完成，采用加密录音设备录制并逐字转录。数据分析采用NVivo 14软件，使用国家社会研究中心“框架”分析方法，按TFA构念进行演绎编码，并归纳提取额外主题。生活经历咨询小组全程参与研究设计、主题指南制定和最终主题审核。

**三、研究结果**

**情感态度（Affective attitude）**
参与者普遍表示，在参与RESTART之前不了解既往生活经历对他们的影响程度。在RESTART评估中讨论这些经历的非正式机会被认为是有帮助的，使参与者确认存在与自己类似的人群。部分参与者建立了ARMS症状与创伤之间的联系，感到安心；另一些参与者最初未将当前经历与创伤暴露相关联，但随着干预的继续逐渐建立了这种联系。此前接受过早期检测与干预团队（EDIT）支持的参与者认为其有效且有帮助，但强烈希望获得不同方法，认为常规CBTp过于表浅，治标不治本。所有参与者均表达了对更多创伤工作或聚焦干预的渴望，认为常规治疗并未真正触及过去。

**干预连贯性（Intervention coherence）**
在干预前，参与者对TF-CBTp的理念和基础理解较强，而对EMDRp理解较少，这归因于过去在心理健康服务中接受认知行为疗法的普遍性。治疗前焦虑在两组中均有报告，被视为正常、预期且可接受的，并随干预开始而消散。干预后，所有参与者均报告对TF-CBTp和EMDRp理解增加，并强调了治疗中形成的个人隐喻和获得的可继续使用的资源工具的重要性。

**感知有效性（Perceived effectiveness）**
参与者报告两种疗法均导致闪回和噩梦等创伤后应激相关症状显著减少，高警觉性降低。部分参与者注意到ARMS经历在强度和频率上的改善，但更常见的是参与者描述与症状关系的转变，获得更大的力量感和控制感，痛苦和对功能的干扰减少。尽管存在治疗导致症状短暂加剧的情况，但参与者认为这是好转过程中的必要阶段。治疗关系被认为是实现治疗效果的最重要因素，使参与者感到安全、被相信和获得支持。

**负担与机会成本（Burden and opportunity cost(s)）**
参与者经历了显著的预期情绪和身体负担，包括治疗前后情绪耗竭、疲惫感以及治疗后需要休息。实际负担包括需要从工作或大学请假、重新安排或缩短治疗预约。然而，所有参与者均表示负担在预期范围内或处于可接受水平，从未达到压倒性或让人感到不安全的程度。参与者通过与治疗师协商调整方案、自我关怀和利用支持网络来管理负担。持续参与的关键驱动力是改善的希望，负担被视为实现积极结果所需付出的适当代价。

**自我效能（Self-efficacy）**
干预前，参与者报告了关于自身参与能力的各种焦虑，包括害怕被评判、担心治疗被撤回等。在除一例外的所有情况中，这些担忧均与治疗师讨论并获得安抚，从而增强了参与能力。未讨论担忧的参与者后来退出了干预，退出原因并非对治疗或试验本身的担忧，而是自认“尚未准备好”。完成干预的参与者报告自我效能随着干预进程而发展，感到自己是控制者，并认为治疗工作很大程度上是自己完成的。参与者报告了一系列促进自我效能的调整，包括灵活预约安排、治疗模式选择（线上或面对面）、对治疗内容和目标记忆的选择控制权、对神经多样性需求的明确承认和调整（如清晰直接沟通、额外处理时间）、创伤记忆双侧刺激的多种技术（如同时使用光条和手部震动器）、解离时的书面总结、以及声音干扰时允许佩戴耳机等。

**伦理契合性（Ethicality）**
参与者对治疗师特征存在不同偏好。部分参与者尤其偏好特定性别认同的治疗师，特别是当特定治疗师特征与参与者创伤有明确联系时；来自少数群体背景的参与者希望有来自同一社区的治疗师，若无可能则希望有对该社区有经验且具有真正好奇心的人。参与者重视在早期阶段被询问偏好，并建议未来试验尽早提出这些问题。参与者认为参与创伤聚焦干预与其价值体系一致，也有人思考了创伤聚焦疗法的局限性，特别是针对没有明确“事件”的累积性创伤，以及社会经济因素在维持不良心理健康中的作用。

**四、讨论与结论总结**

讨论部分指出，本研究是首个在临床试验背景下对ARMS个体创伤聚焦干预可接受性和可行性相关因素进行质性理解的研究，且样本来源于迄今规模最大的ARMS创伤聚焦心理干预临床试验。参与者认为EMDRp和TF-CBTp均可接受、有效、被需要且安全。治疗关系对于实现治疗获益至关重要。研究结果与既往研究一致：治疗联盟预测创伤相关结局及精神病和ARMS服务用户的改善。参与者此前常报告负面治疗经历，服务几乎完全聚焦于管理ARMS症状，而非提供考虑创伤及其心理影响的更全面整体支持，导致他们无法理解生活经历与当前心理困难之间的潜在联系。

研究局限性包括：自我选择偏差的可能性、访谈者与参与者先前关系可能带来的编码偏差、访谈邀请时机可能影响参与意愿、少数族裔群体代表性不足等。尽管如此，研究结果具有重要临床意义：与精神病患者情况类似，有创伤史的ARMS个体认为创伤聚焦讨论和干预对其心理健康积极结局至关重要；常规护理中很少询问创伤，这既反映了从业者的犹豫，也反映了指南的缺失。研究强调优先投资于干预早期参与阶段的重要性，信任、心理安全和治疗师根据个体需求灵活调整工作方式的体验性理解是提供有效且可接受创伤聚焦护理的基本基础。

研究结论指出，本研究是首个在ARMS人群中探索可比创伤聚焦治疗的研究，凸显了ARMS服务使用者的声音及其对不良经历和创伤聚焦干预的看法。结果表明，从参与者角度来看，创伤聚焦疗法被视为可接受、有效、被需要且安全的，这凸显了未来在临床服务中为ARMS评估个体使用创伤聚焦干预的潜力。研究发现为确认本研究中干预措施的更广泛可接受性提供了关键第一步，并强调未来需要进行有足够把握度的试验以确证ARMS人群中创伤聚焦干预的功效和临床有效性。EMDRp和TF-CBTp在感知有效性、负担和可接受性方面的显著相似性，对未来ARMS人群干预评估具有重要启示；若这些可比性发现得到重复，将促进ARMS参与者对创伤聚焦干预的更大患者选择权和可获得性。