《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Clinical utility of lipoprotein(a) and the ApoB/ApoA-I ratio in the risk assessment of acute coronary syndrome: from single biomarkers to integrated risk stratification
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急性冠脉综合征（ACS）是由冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀及继发血栓形成所导致的临床急症。其发病机制涉及脂质代谢紊乱、炎症反应、血栓形成过程及遗传易感性之间复杂的相互作用。尽管传统脂质参数广泛用于ACS风险评估，但其在解释残余心血管风险、遗传性脂质异常及整体动
急性冠脉综合征（ACS）是由冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀及继发血栓形成所导致的临床急症。其发病机制涉及脂质代谢紊乱、炎症反应、血栓形成过程及遗传易感性之间复杂的相互作用。尽管传统脂质参数广泛用于ACS风险评估，但其在解释残余心血管风险、遗传性脂质异常及整体动脉粥样硬化负荷方面仍存在局限。脂蛋白(a)[Lp(a)]作为一种独立的、由遗传决定的心血管危险因素，具有独特的促动脉粥样硬化、促炎及促血栓形成特性。同时，载脂蛋白B/载脂蛋白A-I（ApoB/ApoA-I）比值反映了致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒与抗动脉粥样硬化脂蛋白功能之间的平衡，为脂质相关代谢风险提供了更全面的度量。近期证据强调了这两种生物标志物在评估ACS冠状动脉病变严重程度、斑块不稳定性和预后中的价值。本综述综合了关于Lp(a)及ApoB/ApoA-I比值的病理生理基础、临床应用及联合评估潜力的现有研究结果，并批判性讨论了现有研究的局限性。未来研究应从单变量生物标志物分析转向多标志物整合、风险重分类、遗传分层及靶向干预验证，以推进ACS的精准风险评估和个体化管理。
本文围绕Lp(a)与ApoB/ApoA-I比值在ACS风险评估中的价值，从病理生理机制、临床证据、联合评估框架、现存不足及未来方向等方面进行系统论述。
**1 引言**
ACS是一类以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀导致完全或不完全血栓性闭塞为病理特征的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。尽管低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍是心血管风险评估和降脂治疗的基石，但临床实践中相当比例患者在达到指南推荐的LDL-C目标后仍发生ACS或复发主要不良心血管事件（MACE），提示传统脂质参数无法充分解释残余心血管风险。Lp(a)与ApoB/ApoA-I比值代表了两个不同且互补的风险维度：Lp(a)具有遗传决定的促炎和促血栓特性，而ApoB/ApoA-I比值可反映致动脉粥样硬化颗粒负担与高密度脂蛋白（HDL）介导保护之间的失衡。然而，现有文献多聚焦于单一生物标志物与临床结局的关联，联合应用是否能真正提升预测性能仍证据不足。
**2 文献检索与综述方法**
本文为结构化叙述性综述，系统检索了PubMed、Web of Science、Embase、中国知网（CNKI）及万方数据库，时间截至2026年7月14日。检索词包括“lipoprotein(a)”“Lp(a)”“ApoB/ApoA-I ratio”“apolipoprotein B”“apolipoprotein A-I”“acute coronary syndrome”等。纳入优先考虑临床试验、前瞻性队列研究、Meta分析、系统评价、机制性及流行病学重要研究、临床指南和专家共识；排除单病例报告、无全文的会议摘要及存在重大方法学缺陷的研究。依据研究人群将证据分为直接ACS证据（明确纳入ACS患者）和间接支持性证据（稳定冠心病、更广泛动脉粥样硬化性心血管疾病或社区队列）。
**3 Lp(a)在急性冠脉综合征中的病理生理基础与临床意义**
Lp(a)于1963年由挪威遗传学家Arne Berg发现，结构上包含ApoB和载脂蛋白(a)[Apo(a)]。Apo(a)与纤溶酶原具有显著结构同源性，赋予Lp(a)抑制纤溶、促进血栓形成的功能。Apo(a)的遗传多态性影响循环Lp(a)水平，且Lp(a)浓度主要受遗传决定，对生活方式干预和传统降脂治疗反应有限。机制上，Lp(a)通过以下途径驱动ACS发生：（1）抗纤溶和促血栓作用：竞争性抑制纤溶，增强血栓稳定性；（2）动脉壁脂质沉积与动脉粥样硬化：Lp(a)颗粒优先积聚于动脉壁，促进富含脂质的沉积；（3）炎症级联与内皮功能障碍：触发局部炎症，增加氧化型LDL（ox-LDL）水平，促进斑块形成和失稳。流行病学证据显示Lp(a)升高与冠心病、外周动脉疾病和主动脉瓣狭窄风险增加相关。在ACS特定队列中，2023年ESC会议上的一项波兰研究显示，Lp(a)≥75 nmol/L与三支病变和Multi-vessel病变风险独立相关。但关于ACS后预后的证据不一致，如Roth等未发现Lp(a)与ACS后生存显著相关，可能与ACS表型、临床变量异质性有关。更广泛人群证据方面，UK Biobank数据显示Lp(a)≥150 nmol/L与新发ASCVD患者的MACE风险升高相关，且不受LDL-C水平影响。当前证据局限包括：Lp(a)阈值不统一、mg/dL与nmol/L转换缺乏标准、种族异质性、观察性研究为主以及缺乏Lp(a)降低治疗对ACS复发事件影响的结局试验。
**4 ApoB/ApoA-I比值在ACS中的临床价值**
ApoB存在于所有致动脉粥样硬化颗粒中，每个颗粒含单分子ApoB，故ApoB浓度直接反映致动脉粥样硬化颗粒总数。ApoA-I是HDL的主要蛋白，在胆固醇逆转运（RCT）中促进外周胆固醇向肝脏回流，发挥心脏保护作用。ApoB/ApoA-I比值升高提示促动脉粥样硬化LDL颗粒占优势而HDL保护能力减弱。与传统胆固醇参数相比，该比值在糖尿病、代谢综合征、高甘油三酯血症或小密LDL增多时，较LDL-C更准确反映动脉粥样硬化风险。在ACS患者中，较高的ApoB/ApoA-I比值与更大的动脉粥样硬化负荷、更复杂的冠脉病变及较差预后相关。Wang等报道该比值升高与ACS不良结局强相关。更广泛人群研究如Jiang等证实其对冠心病和需要血运重建的临床表型具有较好区分能力，美国多民族队列研究显示其预测冠心病死亡风险。但该比值的临床应用受限于缺乏统一高风险切点、ApoA-I未能全面反映HDL功能、以及与其他脂质参数高度相关，多变量模型中独立预测价值仍需验证，因此更适合作为传统脂质评估的补充。
**5 Lp(a)与ApoB/ApoA-I比值联合评估：理论框架**
两种标志物同时升高往往提示个体心血管事件风险显著增加。ApoB/ApoA-I比值主要反映致动脉粥样硬化颗粒累积负担和全身脂质代谢失衡，对应“斑块形成负荷”；Lp(a)则体现遗传性血脂异常、氧化磷脂积累、炎症和促血栓倾向，对应“斑块不稳定和血栓事件倾向”。这一概念框架可视为双通路机制模型：通路1（斑块形成通路）为ApoB/ApoA-I比值升高促进斑块形成与进展；通路2（斑块失稳与血栓通路）为Lp(a)通过氧化磷脂介导的炎症、内皮损伤和抗纤溶机制使斑块易于破裂和血栓闭塞。两标志物同时升高构成极高危表型。然而，现有研究多独立探讨二者与ACS的关系，真正将两者整合进统一预测模型并评价增量价值的研究很少。未来需采用C统计量、净重分类改善指数（NRI）、综合判别改善指数（IDI）和校准度等严格比较联合模型与传统模型，并探索其相对于GRACE评分、SYNTAX评分等现有工具的附加价值。
**6 与现有文献相比的主要证据缺口**
存在五大局限：（1）研究人群异质性：不同ACS表型、治疗背景和终点定义限制了结论普适性；（2）缺乏标准化检测方法：Lp(a)测定受apo(a)亚型大小多态性干扰，ApoB和ApoA-I参考范围不统一；（3）联合风险预测证据不足：缺乏大规模前瞻性队列证明联合应用显著改善ACS风险预测，且缺少与既有风险分层工具及影像学标志物的头对头比较；（4）临床治疗转化不足：靶向Lp(a)新药（如反义寡核苷酸、小干扰RNA）能否降低ACS患者硬终点需大型结局试验验证，ApoB/ApoA-I比值作为独立治疗靶点的地位仍次于LDL-C；（5）精准医学原则整合不足：需纳入LPA基因变异、多基因风险评分和斑块影像特征以鉴别不同机制驱动的高危表型。
**7 临床意义**
近期研究证实Lp(a)是独立遗传性心血管危险因素，与冠心病、外周动脉疾病、缺血性卒中和钙化性主动脉瓣狭窄相关。Nissen等的早期临床试验显示新型药物lepodisiran可持久降低高Lp(a)患者血清水平。ApoB/ApoA-I比值方面，Yuan等报道在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病患者中，该比值预测冠状动脉完全闭塞的能力优于单一脂质参数和非HDL-C/HDL-C比值；AMORIS研究随访98,722名男性和76,831名女性平均10.3年，发现该比值对脑血管疾病的预测能力优于传统脂质比值，并与卒中风险呈线性关联。临床指南已更新：ESC/EAS指南推荐在特定情况下测量ApoB作为LDL颗粒数的替代标志物。对于ACS患者，联合检测Lp(a)和ApoB/ApoA-I比值应作为传统风险评估的辅助手段，而非独立的决策工具。当两者同时升高时，临床医生应考虑更强化二级预防策略，包括更严格LDL-C控制、优化生活方式、代谢异常管理、增加随访频率以及评估未来Lp(a)靶向治疗的适用性。
**8 未来研究方向**
未来应优先推进以下方向：（1）开展大规模多中心前瞻性队列研究，确立两种标志物在不同ACS表型中的独立预测价值；（2）统一测量方法和报告单位，Lp(a)测定应采用不依赖Apo(a)亚型大小的标准化方法，系统界定适用于不同人群的风险分层切点；（3）构建并验证整合Lp(a)、ApoB/ApoA-I比值、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、冠脉影像参数和临床风险评分的多变量预测模型，并采用NRI、IDI和决策曲线分析（DCA）评估其临床效用和增量获益；（4）利用遗传学和精准医学方法探索LPA基因变异、ApoB相关代谢表型与ACS风险的复杂交互作用；（5）随着Lp(a)靶向治疗进入临床，优先开展临床终点研究，明确药理性降低Lp(a)水平能否真正减少ACS复发和MACE。
**9 结论**
Lp(a)和ApoB/ApoA-I比值通过补充遗传性脂蛋白异常、促炎促血栓效应和脂质代谢失衡等信息，成为传统脂质参数在ACS风险评估中的重要补充。Lp(a)侧重斑块不稳定性、氧化性炎症和血栓形成倾向，而ApoB/ApoA-I比值反映致动脉粥样硬化颗粒负担与保护性脂蛋白功能之间的失衡。二者联合应用具有理论合理性，可能有助于识别高危ACS患者并优化个体化管理策略。然而，现有证据以观察性研究和单一标志物分析为主，在联合预测价值、最佳临床切点、标准化检测方案及治疗转化方面仍存在显著缺口。未来应借助前瞻性研究、多变量标志物模型和结局导向试验进一步验证其临床实用性，推动ACS风险评估从传统脂质管理向精准风险分层和机制驱动干预的模式转变。
