《Neurology》：Pharmacologic Treatment for Migraine Prevention in Adults Practice Guideline Recommendations: Report of the AAN Guidelines Subcommittee and the American Headache Society
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本实践指南针对成人偏头痛药物预防使用提供更新的循证推荐。一个多学科小组按照《2017年版美国神经病学学会临床实践指南流程手册》所列流程开展系统评价并制定实践推荐。系统评价纳入截至2024年6月6日发表的研究，完整内容见配套出版物。推荐由结构化依据支撑，依据整合
本实践指南针对成人偏头痛药物预防使用提供更新的循证推荐。一个多学科小组按照《2017年版美国神经病学学会临床实践指南流程手册》所列流程开展系统评价并制定实践推荐。系统评价纳入截至2024年6月6日发表的研究，完整内容见配套出版物。推荐由结构化依据支撑，依据整合了系统评价证据、相关证据、照护原则及证据推论。推荐内容涵盖：何时启动药物预防、首选何种预防药物；特定情形与人群（纤维肌痛、肥胖、高血压、老年、妊娠哺乳、性别相关因素、药物过度使用）的用药决策；以及疗效评估、不良事件监测与停药原则。
研究背景方面，偏头痛为常见慢性神经系统疾病，频繁发作显著影响患者生活质量与功能，且存在从发作性向慢性转化风险。既往指南发布后新药（如降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)单克隆抗体、口服CGRP受体拮抗剂）陆续上市，临床亟需整合最新证据以指导预防用药决策。本研究由美国神经病学学会(AAN)指南小组联合美国头痛学会(AHS)发起，旨在更新成人偏头痛药物预防的循证实践推荐，解决“何时起始预防、选何药、特殊人群如何调整、如何评估与停药”等核心问题。论文发表于《Neurology》。
关键技术方法上，研究人员采用AAN 2017版指南制定流程，组建含内容专家、方法学家、患者代表的多学科小组；通过系统评价（检索至2024年6月6日）评估安慰剂对照及活性药对照试验，结局包括每月头痛天数变化、50%应答率、验证量表下的生活质量(quality of life, QOL)；用改良德尔菲法匿名多轮投票确定推荐等级（A级“必须”、B级“应该”、C级“可以”），并依证据置信度、获益危害比、成本与患者偏好综合判定。
研究结果按原文小标题归纳如下。决定起始预防用药：基于发作频率（≥4天/月）、残疾程度及患者意愿，研究人员指出应告知有效预防手段存在并对高危者主动提供（推荐1）。共同与知情决策：强调结合病史、禁忌、给药途径（口服/注射）及不良反应偏好共同选药（推荐2）。无显著合并症者用药：按证据置信度分高/中置信（如atogepant、erenumab、propranolol、topiramate、valproate等）与低置信（amitriptyline、flunarizine等）；按耐受性优选CGRP类；按长期安全性优选老药；按成本适配医保（推荐3）。妊娠及备孕期：须告知胎儿风险，避免已知致畸药（divalproex sodium、topiramate），最大化非药物干预；必需用药时参照ACOG表选nifedipine、metoprolol/propranolol（权衡心血管畸形等风险）或慢性偏头痛用onabotulinumtoxinA（推荐4）。哺乳期：须告知药物入乳量差异，参考LactMed等数据库（推荐5）。成年生命周期：老年人评估血管病、肝肾功能、镇静与低血压风险，起始低剂量（推荐6）；性别因素上，valproate增多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)风险，topiramate>200 mg/d削弱激素避孕，老年男性防抗胆碱药致尿潴留（推荐7）。合并躯体/精神疾患者：可单药兼顾或独立治疗并监测（推荐8）；合并高血压可用enalapril、nifedipine、telmisartan同治病（推荐9）；合并纤维肌痛优选amitriptyline（推荐10）；高体重指数者优选topiramate（推荐11）；药物过度使用者首选有证据药（CGRP mAbs、atogepant、onabotulinumtoxinA、topiramate）（推荐12）。联用急性药时必评相互作用与叠加副作用（推荐13）。疗效评估等待口服药8–12周、onabotulinumtoxinA 24周，用日记、HIT-6、MIDAS等工具以患者目标为中心评判（推荐14、15）。不良反应须按说明书宣教与随访（推荐16）。停药方面，6个月有效后停药有小样本证据显示头痛反弹，应与患者讨论减量利弊（推荐17）。
讨论与结论翻译总结：研究人员认为，无单一预防药全面优于其他，选药依赖证据强度、耐受性、长期安全性及成本之平衡，且必须在共享决策下个体化。特殊人群（妊娠、老年、合并症）用药须权衡获益与特有危害。疗效判定需足够观察期并以患者报告结局为核心。该指南为临床提供从起始、选择、监测到停药的全路径框架，意义在于将2024年前最新试验证据转化为分级行动语句，降低转化鸿沟；局限来自头对头试验少、长期真实世界安全性数据不足、部分亚组（如阿片/巴比妥过度使用）证据薄弱。结论语句依原文可表述为：临床医师应（B级）对≥4偏头痛日/月或中重度头痛日/月者提供预防治疗，应基于证据置信度与患者偏好选药；对妊娠潜在生育者必须（A级）告知胎儿风险并避用致畸药，必须最大化非药物手段；老年人处方具镇静或降压潜力药时必须讨论相关风险；疗效评估口服药至少8–12周、onabotulinumtoxinA 24周；停药应共同决策。
