《Acta Neurologica Scandinavica》：Clinical Judgment to Recognize Acute Brain Ischemia in the Emergency Department
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背景：尽管基于量表的卒中识别工具不断发展，临床判断检测急性缺血性卒中（AIS）与短暂性脑缺血发作（TIA）的准确度仍属未知。本研究评估了三级神经血管中心影像检查前卒中医师对AIS/TIA判定的真实世界准确度，并与急诊室卒中识别（ROSIER）量表比较，同时分析
背景：尽管基于量表的卒中识别工具不断发展，临床判断检测急性缺血性卒中（AIS）与短暂性脑缺血发作（TIA）的准确度仍属未知。本研究评估了三级神经血管中心影像检查前卒中医师对AIS/TIA判定的真实世界准确度，并与急诊室卒中识别（ROSIER）量表比较，同时分析AIS/TIA患者与卒中模拟病（SM）的临床特征。方法：对疑似急性卒中患者在脑影像前评定AIS/TIA可能性（0%–100%）。采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度、阳性预测值（PPV）与阴性预测值（NPV）评价临床判断与ROSIER量表诊断效能；以多变量logistic回归分析其与急性再灌注治疗的关联。结果：540例患者中，AIS/TIA占50.6%（n=273），SM占43.1%（n=233），颅内出血占6.3%（n=34）。临床判断在242例中AUC为0.85（95% CI 0.80–0.90），敏感度90.8%、特异度70.3%、PPV 81.0%、NPV 84.5%；ROSIER量表AUC 0.84（95% CI 0.80–0.89），敏感度70.1%、特异度81.8%、PPV 87.1%、NPV 61.0%。Logistic回归显示脑缺血临床可能性与ROSIER评分均与急性再灌注治疗正相关。最常见SM为感染（24.9%，n=58）、癫痫发作（18.5%，n=43）与代谢障碍（9.0%，n=21），意识障碍是最常见首发症状（45.1%，n=105）。结论：本研究首次量化急诊影像前临床判断对AIS/TIA检测的准确度，显示其与ROSIER量表相当但敏感度更高。未来研究应探索如何将临床经验整合入标准化卒中路径以优化早期管理。
研究背景与立项依据
在突发神经功能缺损患者中，急性卒中可由急救人员初步疑诊；接收卒中中心需结合病史与查体确认急性卒中并排除颅内出血（ICH）等禁忌，方可启动静脉溶栓（IVT）或针对大血管闭塞（LVO）的血管内治疗（EVT）。再灌注获益具时间依赖性，故须尽早识别适治者；而症状由卒中模拟病（SM）而非AIS/ICH解释者不应接受IVT，以免引发ICH风险并浪费卒中单元资源。CT对出血敏感但对缺血敏感度有限，MRI并非随时可用，因此影像前临床判断仍是AIS诊断核心环节。既有标准化量表（如ROSIER）与临床判断的对比多聚焦缺血/出血总体预测，尚无前瞻性研究在影像前由急诊医师对AIS（不含ICH）检测效能与量表头对头比较。本论文发表于《Acta Neurologica Scandinavica》，即在此缺口下，依托CLUE-LVO前瞻性队列，量化卒中医师影像前临床可能性评估准确度，并对照ROSIER量表，同时刻画AIS/TIA与SM临床特征及与再灌注决策关联。
主要技术方法概要（≤250字）
研究人员取自德国汉堡三级神经血管中心2022年3月1日至2023年2月28日由救护车送达、发病24小时内、≥18岁疑似急性卒中/TIA连续队列（N=540，其中242例含影像前临床可能性评估）。接诊卒中医师在神经查体（含NIHSS）后、影像前给出AIS/TIA概率（0%–100%）；ROSIER量表由前瞻性采集数据回溯计算。参考标准为正文诊断（病房完整诊疗记录，中位住院5天）。诊断准确度以ROC/AUC及Youden指数定阈（33%）算敏感度、特异度、PPV、NPV；按NIHSS≤5与>5分层验证；以多变量logistic回归（z标准化）分析临床可能性、ROSIER、NIHSS与IVT/EVT决策关联。
研究结果
- 1.
Introduction相关基线特征
540例最终分型：AIS/TIA 273例（AIS 207、TIA 66）、SM 233例、ICH 34例。AIS/TIA组女性56.4%、中位年龄77.6岁、中位NIHSS 4；SM组女性41.6%、中位NIHSS 2；ICH组中位NIHSS 12.5。首发症状上，AIS/TIA以运动缺损（71.4%）为主，SM以意识障碍（45.1%）为主。242例接受可能性评估者神经缺损更重（中位NIHSS 5）、AIS/TIA比例更高（58.3%）。
- 2.
诊断准确度分析
临床判断预测AIS/TIA的AUC 0.85（95% CI 0.80–0.90），33%阈下敏感度90.8%、特异度70.3%、PPV 81.0%、NPV 84.5%；预测AIS/TIA或ICH时AUC不变，PPV升至84.8%、NPV降至76.2%。ROSIER预测AIS/TIA的AUC仅0.79，阈1.5时敏感度70.1%、特异度81.8%、PPV 87.1%、NPV 61.0%；预测AIS/TIA或ICH时AUC 0.84。NIHSS分层显示临床判断在轻症（≤5）AUC 0.88高于重症（>5）0.79，但交互检验无显著修饰（p=0.57）。假设CT阴性未做MRI者全为缺血卒中，AUC降至0.74。
- 3.
SM谱与临床赋值
SM中感染24.9%、癫痫18.5%、代谢障碍9.0%居前；医师对中毒、肿瘤（含脑转移）、癫痫中位赋值≥33%，对高血压、感染、代谢障碍中位<33%。5例SM误接受IVT，无ICH发生。
- 4.
再灌注决策关联
多变量logistic回归（z标准化）显示，临床可能性（OR 2.05，p=0.005）与ROSIER（OR 2.00，p=0.018）独立关联IVT/EVT决策；NIHSS在多变量中无显著（p=0.096），但单变量强关联（OR 2.62/SD，p<0.001），被ROSIER纳入后衰减。
讨论部分总结
研究人员指出，临床判断AUC 0.85优于ROSIER对单纯AIS/TIA的0.79，且敏感度更高（90.8% vs 70.1%），代价是特异度较低（70.3% vs 81.8%），部分因医师专注缺血/TIA而未排除ICH，且纳入了病史语境信息。33%低截点仅反映Youden最优权衡，不宜作临床阈。ROSIER原研敏感度93%未能在本队列复制，提示回溯计分与实时用量表存在差异。医师判断与ROSIER均正向关联再灌注决策，但NIHSS多变量中失效乃与共线性（言语、偏瘫条目重叠）有关，非否定卒中严重度价值。本队列SM率43.1%高于文献三分之一左右，源于仅收救护车送达者且院前疑诊过筛宽。局限含单中心、医师经验中位4年、参考标准非全员MRI、病房医师未盲可能性评估可能致纳入偏倚；临床判断不能替代影像。
结论翻译
本研究提供三级神经血管中心急诊由EMS送达疑似卒中患者真实世界数据，首次量化卒中医师对AIS/TIA概率的临床判断，其敏感度高于ROSIER量表。临床判断与ROSIER评分均关联再灌注治疗决策，可辅助直达专科卒中中心分诊；除既定卒中特征外，意识障碍应唤起对SM的警惕。尚需多中心研究界定临床判断与标准化量表在急性缺血卒中路径中的角色。
