《Journal of Global Antimicrobial Resistance》：Physicians’ Awareness, Attitudes, and Barriers to Voriconazole Therapeutic Drug Monitoring in Kuwait: A National Cross-Sectional Survey
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背景：治疗药物监测（TDM）推荐用于伏立康唑，以优化治疗结局并最大限度降低毒性，因其具有非线性药代动力学特征和显著的个体间变异性。然而，关于临床医生对伏立康唑TDM的认知、态度及感知障碍的数据仍然有限。本研究评估了科威特管理侵袭性真菌感染的医生在上述领域的情况
背景：治疗药物监测（TDM）推荐用于伏立康唑，以优化治疗结局并最大限度降低毒性，因其具有非线性药代动力学特征和显著的个体间变异性。然而，关于临床医生对伏立康唑TDM的认知、态度及感知障碍的数据仍然有限。本研究评估了科威特管理侵袭性真菌感染的医生在上述领域的情况。方法：在10家公立医院中对重症医学科医生、血液学/肿瘤学及实体器官移植科医生、感染病专科医生、呼吸科医生和临床微生物学医生开展了一项横断面调查。采用经验证的自填式问卷。进行了描述性分析和非参数检验。结果：在206名受邀医生中，115人应答（55.8%），其中106人符合分析条件。认知度的中位数（四分位距）为57.1%（57.1），53.8%的应答者得分<60%，表明知识水平不理想。年龄>40岁（p = 0.034）、顾问医师/高级专科医师身份（p = 0.038）以及从事临床微生物学工作（p = 0.002）与较高的认知度相关。态度得分的中位数（四分位距）为4.0（1.0）；70.8%的应答者表现出积极态度，尤其是年龄>40岁（p = 0.021）和从业经验>10年（p = 0.007）者。障碍得分的中位数（四分位距）为4.0（1.0），反映出显著的实践障碍。常见障碍包括检测后勤协调困难（67.9%）、对监测方案理解有限（66.0%）以及缺乏明确的当地或国家指南（65.1%）。障碍在三级医院（p = 0.018）和管理抗真菌预防用药的医生中更为突出（p < 0.001）。结论：尽管态度总体积极，但科威特医生对伏立康唑TDM的认知有限，并报告了显著的实践障碍。需要开展有针对性的教育、改善后勤支持并制定国家指南，以提高TDM的应用并优化抗真菌治疗。
论文解读：科威特医生对伏立康唑治疗药物监测的认知、态度与实践障碍
一、研究背景与问题
侵袭性真菌感染（IFI）在全球范围内持续构成重大的发病、死亡和医疗经济负担。关键易感因素包括广谱抗生素暴露、危重症、侵袭性医疗操作、细胞毒性化疗、糖皮质激素及其他免疫抑制治疗，以及造血干细胞或实体器官移植。在美国，真菌疾病年医疗支出超过72亿美元（按2017年调整值）。在住院患者中，念珠菌和曲霉感染的年费用最高，分别约为14亿和12亿美元。在中东地区，包括毛霉病、曲霉病、暗色丝孢霉病和蛙粪霉病在内的非念珠菌真菌感染病死率分别高达53%、37%、69%和24%。及时诊断和早期启动抗真菌治疗对改善结局至关重要，但该地区在真菌疾病认知、诊断能力、药敏检测可及性及抗真菌管理（AFS）项目落实等方面仍存在明显不足。
伏立康唑是侵袭性曲霉病（IA）的一线治疗药物，具有非线性药代动力学特征、较窄的治疗窗以及由细胞色素P450介导代谢的基因多态性所致的显著个体间变异，因此个体化给药尤为必要。国际指南一致推荐对使用伏立康唑的患者进行常规治疗药物监测（TDM），以优化疗效并降低肝毒性、视觉障碍、幻觉、脑病、光毒性和QTc间期延长等不良反应风险。研究证据表明，伏立康唑谷浓度低于治疗范围时，治疗失败和病死率显著升高（初始治疗不当或不达标时病死率自24%升至47%）；而高于治疗范围则增加毒性风险。部分队列中高达76.9%的患者谷浓度超出治疗范围。尽管科威特已具备伏立康唑TDM服务条件，但临床利用率仍较低，提示医生认知和实践方面存在持续性缺口。既往研究多侧重一般抗真菌或抗菌药物TDM实践及障碍，缺乏针对伏立康唑TDM的医生认知、态度和感知障碍的专项数据。
二、研究设计与方法
（一）研究设计与人群
本研究采用横断面、基于问卷的调查设计，覆盖科威特10家公立医院（7家二级医院和3家三级专科医院）。纳入对象包括成人重症监护病房（ICU）重症医学科医生、血液学/肿瘤科医生、实体器官移植科医生、临床微生物学医生，以及参与移植受者管理的感染病专科医生和呼吸科医生。排除标准包括医学生、麻醉科医生及不常规参与危重症、移植或免疫缺陷患者管理的专科医生。研究采用普查抽样法，共纳入206名符合条件医生，涵盖101名重症医学科医生、46名临床微生物学医生、36名实体器官移植医生、20名血液学/肿瘤科医生、2名呼吸科医生和1名感染病专科医生。经科威特卫生部研究伦理委员会批准（MoH/REC/312/2024）。
（二）问卷开发与验证
由于缺乏现成的有效工具，研究者专门开发了调查问卷。面效度由两名临床药代动力学和临床药物治疗学专家评估；内容效度由12名专家组成的专家组采用4点Likert量表评定，并运用Lawshe法计算内容效度比（CVR），最低可接受值为≥0.667（α = 0.05）；条目水平内容效度指数（I-CVI）>0.79为适切，0.70–0.79为需修订，<0.70为应删除。初始问卷共40个条目，经内容效度评估后删除13个条目、修订2个条目、保留25个条目，最终形成含27个条目的问卷，涵盖四个维度：人口学与专业特征（12条目）、认知（7条目）、态度（3条目）和感知障碍（5条目）。问卷经12名医生和2名临床微生物学医生预试验验证，反馈良好。
（三）统计分析
采用IBM SPSS Statistics 29进行数据分析。描述性统计以频数、百分比（95%置信区间[CI]）、中位数（四分位距[IQR]）和均值（标准差[SD]）报告。经Shapiro–Wilk和Kolmogorov–Smirnov检验确认数据非正态分布后，采用Mann–Whitney检验进行两组间比较，采用Kruskal–Wallis检验进行多组间比较，显著时以Bonferroni校正的Dunn检验进行两两比较。认知得分以0–7分计分，转换为百分比得分，以60%为阈值划分充分/不足认知。态度和障碍维度采用5点Likert量表，Cronbach's α分别为0.83和0.80。态度以中位数≤3为消极、≥4为积极；障碍以中位数≤2为低障碍、≥3为高障碍。统计显著性设定为p < 0.05。
三、研究结果
（一）研究人群特征
115名受邀医生中有106人符合条件并完成问卷（应答率55.8%）。参与者中位年龄40（10）岁，超过半数为主治医师/助理主治医师，从业经验超过10年，专业为成人重症监护，就职于二级医院。62.3%的应答者过去12个月治疗的真菌感染患者少于10例，35.2%在此期间为患者申请过伏立康唑TDM。
（二）对伏立康唑TDM的认知
总体认知度中位数（IQR）为57.1%（57.1），53.8%的应答者得分低于60%，表明总体认知水平不足。比较分析显示，年龄>40岁（p = 0.034）、科威特籍（p = 0.036）、高级职称（顾问医师/高级专科医师）（p = 0.038）、临床微生物学专业（p = 0.002）以及常规管理抗真菌预防用药患者（p = 0.038）的医生认知得分显著较高。仅不到半数应答者能正确识别伏立康唑谷浓度采样的适宜时机和推荐目标谷浓度范围。
（三）对伏立康唑TDM的态度
总体态度得分中位数（IQR）为4.0（1.0），70.8%的应答者持积极态度。年龄>40岁（p = 0.021）和从业经验>10年（p = 0.007）的医生态度更为积极。88.7%认为TDM指导给药对患者临床获益，84.0%认为TDM可改善临床应答，76.4%认为TDM可减少因不良事件导致的伏立康唑停药。
（四）对伏立康唑TDM实施的感知障碍
总体感知障碍得分中位数（IQR）为4.0（1.0），57.5%的应答者报告高障碍水平。最常见的障碍依次为检测后勤协调困难（67.9%）、对伏立康唑监测方案理解不足（66.0%）和缺乏明确的当地医院或国家指南（65.1%）。三级专科医院的医生感知障碍得分显著高于二级医院（p = 0.018），常规管理抗真菌预防用药患者的医生感知障碍亦显著更高（p < 0.001）。
四、结论与意义
本研究是科威特及更广泛中东地区首项系统评估临床医生对伏立康唑TDM认知、态度和感知障碍的全国性调查。研究发现，尽管医生总体态度积极并认同伏立康唑TDM的临床价值，但认知水平有限，实践障碍显著。认知不足体现在对TDM原理的理解欠缺和监测时机、目标浓度等操作层面知识的薄弱。态度差异可能反映临床经验对个体化抗真菌治疗认知的塑造作用。障碍报告在三级医院和常规管理预防用药患者的医生中更为突出，可能与高风险患者管理的临床复杂性相关。当前医院间缺乏统一的电子处方或临床决策支持系统，实验室基础设施和TDM药师配置不足，均为影响TDM实施的结构性因素。
研究建议采用多层次干预策略：医生层面开展结构化培训、工作坊和临床轮转中的TDM原则教学；系统层面在公立医院统一电子处方或临床决策支持系统中集成TDM提示、给药建议和标准化采样说明；实验室层面增强检测能力、缩短结果回报时间；机构层面依托抗真菌管理（AFS）项目将TDM嵌入常规临床路径；跨专业层面明确临床医生、药师、生化和检验团队的沟通路径与职责分工；政策层面制定统一的、本土适用的治疗指南以标准化实践。本研究为科威特乃至中东地区优化伏立康唑TDM实践、提升抗真菌治疗安全性与有效性提供了重要参考依据。
