《The Lancet Global Health》：Beyond monitoring misery during conflict: the political economy of global health reform
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全球卫生研究人员、联合国机构和捐助者已精于记录冲突期间人口健康的恶化状况，然而记录并未阻止这种恶化。基于在叙利亚、黎巴嫩、加沙和约旦进行的15年实地研究，我们认为，全球卫生架构失灵的部分原因，主要不在于违反国际人道法的行为，而在于其被设计成一个与技术中立性相脱
全球卫生研究人员、联合国机构和捐助者已精于记录冲突期间人口健康的恶化状况，然而记录并未阻止这种恶化。基于在叙利亚、黎巴嫩、加沙和约旦进行的15年实地研究，我们认为，全球卫生架构失灵的部分原因，主要不在于违反国际人道法的行为，而在于其被设计成一个与技术中立性相脱离的政治经济体系（political economy of power, financing, and governance）。实际上，该体系的结构旨在记录伤害，而非追究任何人的责任。我们将人道主义中立性（humanitarian neutrality）——即向所有平民提供援助的业务职责——与技术中立性（technical neutrality）区分开来；后者以排斥政治问责的方式运作，从而保护机构关系和资金。我们定义了一种健康政治经济学方法，识别了能够改变该体系的特定行为者，并承认记录工作虽真实但不均衡的效果，以及任何改革都应面对的结构性制约，即主权、捐助者依赖和既得利益。最后，我们提出六项具体转变，推动全球卫生从监测伤害与苦难转向实现问责。
**引言：监测陷阱**
全球卫生研究人员和联合国政策制定者已精于记录冲突期间人口健康的恶化。每一场冲突都会产生熟悉的评论循环：医院遭到轰炸；学者发出激昂呼吁，要求维护国际人道法，坚持人道主义原则。这一循环同样是不平等的：世界的关注以及学术和媒体评论的数量，更多取决于地缘政治和经济利益，而非伤害的规模，因此某些灾难主导了报道，而苏丹、萨赫勒和缅甸发生的类似或更大危机却鲜受关注。对优先冲突的选择性放大会进一步固化这种不平等。在黎巴嫩，以色列的军事行动已导致超过100万平民永久流离失所，杀死超过4000名平民（包括卫生工作者），并对提尔及其他人口中心持续发动袭击；联合国人权专家认定这些袭击违反了国际人道法的区分、相称性和预防原则。以色列军队随后越过利塔尼河，发动了一代人以来最深度的入侵，占领了博福特城堡——一座受联合国教科文组织保护的中世纪堡垒，也是以色列1982年入侵及随后占领的象征。在伊朗，“史诗行动”直接摧毁了医院、公共卫生机构和卫生队伍。一个次生但更隐蔽的影响是，空域和港口关闭导致迪拜人道主义物流枢纽瘫痪，延迟了运往加沙、苏丹、也门及更远地区的紧急物资。所缺失的并非认知，而是执行。联合国专家呼吁所有国家暂停向以色列转让武器，英国也向安理会表示以色列的推进威胁到黎巴嫩主权；然而，武器持续流动，停火未获执行。发动并武装这些冲突的国家拥有外交、法律和军事工具来阻止问责，而联合国机构、人道主义组织和受影响人口缺乏强制合规的权力。
本视角提出三个相互关联的论点。第一，记录伤害而不处理问责，并非中立，而是一种保护机构关系和资金的政治选择。第二，该领域应区分人道主义中立性与自我保护性的技术中立性，并在技术中立性被用于规避问责时予以拒绝。第三，一种通过六项具体转变得以运作的政治经济学方法，提供了从监测伤害与苦难转向实现问责的路径。
与此同时，全球卫生的金融架构正急剧衰退。2024年官方发展援助下降6%。美国已退出世界卫生组织（WHO），解散美国国际开发署，并提议取消全球基金和全球疫苗免疫联盟（Gavi）的资金。一项《柳叶刀》建模研究预测，如果当前援助轨迹持续，到2030年将新增超过1400万例死亡。联合国80改革进程已产生超过6亿美元的预算削减并裁撤2900个职位，反映出以机构转型为名的削减成本措施。对于该群体——即冲突与健康及全球卫生研究人员、联合国系统政策制定者、主要捐助者和国际非政府组织这些重叠选区，它们构成了主导性的证据基础——这些事态发展并不令人意外。
学术研究人员也一直是同一政治脱离的一部分。在中东和北非超过15年的研究中，我们记录了战争对叙利亚、黎巴嫩、加沙及更广泛地区医院、卫生工作者和平民人口的伤害代价。然而，记录伤害并未阻止伤害。想想证据实际取得了什么。对伊拉克、叙利亚、加沙和也门的系统性死亡率调查引发了方法论争论，支撑了学术生涯，并为机构报告提供了信息。这一观察不应被理解为记录没有价值。死亡率调查帮助重塑了关于伊拉克战争人类代价的公共辩论；医生促进人权协会在叙利亚的绘图工作以及对昆都士无国界医生医院被毁的调查，为联合国安理会第2286号决议做出了贡献；卫生和人道主义证据支撑了国际刑事法院2024年11月的逮捕令以及海牙上诉法院2024年关于停止荷兰转运F-35部件的裁决。然而，此类案例仍是例外。经过十年专门的人道主义卫生研究资助和超过100项研究，一项综合性证据审查发现，许多人道主义卫生主题仍存在持续差距，而将研究转化为政策变革仍是该领域定义性的未解决挑战。证据进入政策的过程不均，从未被阅读或使用，且缓慢而极少到达产生伤害的治理结构和谈判走廊。
所谓健康政治经济学，我们指的是分析权力、资金流动、捐助者依赖、制度激励、军国主义、商业利益和治理结构如何决定死亡与生存的模式。这一论点的受众是特定的：冲突与健康及全球卫生研究人员、联合国系统政策制定者、主要双边捐助者和国际非政府组织，它们生产了主导性的证据基础和操作原则。这些行为者既拥有改变系统的最强能力，也正因如此，他们从改变中失去最多。我们继续用不充分的框架提出同样的问题，互相报告发现，却期望不同的结果。
**伪装成中立的共谋**
问题不在于研究者和机构不知道健康是政治的——他们知道。问题在于他们通常表现得好像事实并非如此。一些研究者和机构确实认为政治维度难以处理；另一些则不愿批评其机构所依赖的资助者和政府，担心失去准入、合同、资金或青睐。
有必要澄清我们在批评什么和不批评什么。人道主义中立性——即援助应不分归属地惠及所有平民这一操作原则——是受保护准入的前提，这一点没有疑问。我们批评的是技术中立性：研究人员、评估者和政府间机构以公正之名，将政治问责问题（包括对机构自身与战争行为关联的问责）加以括出的做法。这种形式的技术中立性本身就是一种政治选择：它保护机构关系，维持资金流动，并使政策制定者免于面对谁掌握权力、谁从现状中获益的政治代价。
当世界卫生组织成员国于2021年5月28日选举巴沙尔·阿萨德治下的叙利亚进入世卫组织执行委员会时，这一决定并非天真。这是由特定代表团在特定捐助政府的支持下，在一种将主权关系看得比问责更重要的制度文化中做出的决定，而且是通过那个曾记录了叙利亚境内402起针对卫生保健设施袭击（其中大部分由政权自身力量实施）的机构做出的。问题不在于世卫组织自主行事。作为一个政府间组织，世卫组织受制于成员国利益和捐助者依赖；失败同样在于其背后的国家，而非世卫组织本身。外部批评者认为，为维持在地接触受影响人口的机会，批评被压制了。
经过在阿萨德倒台前后于叙利亚超过15年的实地研究和政治参与、在封锁下的加沙、在经济衰退中的黎巴嫩以及在约旦管理长期流离失所的实践，我们的评估是直白的。全球卫生架构在这些情境中的失败，不是因为国际人道法被违反，而是因为它被构建为一个大体上技术性的事业，脱离了权力、治理和国家能力的政治经济学，并被设计为与国家合作而非追究国家的责任。
当然，该领域的重要分支已参与政治现实，包括世卫组织健康社会决定因素委员会、《柳叶刀》—奥斯陆大学全球卫生治理委员会以及《柳叶刀》商业健康决定因素系列。我们的论点是，这些传统在主导性的、以指标驱动的操作架构中仍处于边缘地位，而冲突和国际人道法执行尤其未被纳入应用于其他领域的政治经济学分析。这种差距正日益得到（私下里的）承认：世卫组织、世界银行和主要捐助者越来越寻求理解政治因素如何塑造健康决策和实施，尤其是在低收入和中等收入国家。然而，这一意识尚未转化为实践。例如，利用阿拉伯世界三十年治理与健康数据的研究发现，政府效能而非选举民主与死亡率下降相关；然而，这些发现很少跨越公共卫生、经济学和政治学之间的学科鸿沟。
**一个为记录而非改变而设计的系统**
结构性失败的证据是明确的。2024年，冲突中保护健康联盟记录了36个国家超过3600起针对卫生保健的袭击——高于2022年的1989起——其中81%归因于国家行为者。联合国安理会第2286号决议于2016年一致通过，却未产生任何起诉。研究人员、联合国政策制定者和捐助政府都在孤立运作，而制度激励使这种碎片化长期存在。全球卫生无论如何都不像一个单一系统，而更像一个碎片化的生态系统：世卫组织的规范授权、双边捐助者、垂直基金、开发银行、国家部委和国际非政府组织在不同授权和激励结构下运作，这就是为什么我们提出的改革针对特定行为者而非整个系统。健康受到医疗领域之外事务的影响：经济政策、劳动力市场、住房和治理。数十年的社会决定因素研究已确立这一关系，而基于健康政治决定因素的碎片化且不断增长的文献支持这一关系。机构的回应是在战略文件中承认这一原则，同时在实践中继续孤立运作。
叙利亚卫生系统的毁坏不是战争的附带后果，而是一种蓄意的治理策略。在黎巴嫩，教派政治解决方案导致自付医疗支出超过85%；国际应对将这一结果视为融资问题，而非蓄意政治设计的产物。在加沙，自2023年10月7日以色列遭袭以来，84%的卫生设施被损坏或摧毁，超过1700名卫生工作者被杀。在每种情况下，治理失败和蓄意封锁的政治经济学——而非证据短缺——决定谁获得卫生保健。
**无问责或无执行力的改革**
全球卫生机构只在生存威胁下才进行改革，而那一刻已经到来。然而，一个结构性问题需要解决。全球卫生学术界与联合国机构之间的关系是共生的：研究人员生产使机构授权合法化的证据，而机构资助产生该证据的平台。这种相互依赖数十年来限制了对诚实批评。当前的调整与其说是由任何单一竞争强权的崛起驱动，不如说是由美国退出和更广泛的多边承诺退缩所驱动，产生了一个更加碎片化、多极化的全球卫生秩序。威康信托基金会《从反思到改革》报告——基于对114个国家的对话，其作者将其描述为2026年全球卫生改革的首要综合——不将冲突视为实质性分析范畴。报告中“冲突”一词仅出现三次。对于一份应对世界上超过20亿人生活在冲突影响区或附近这一现实的文献，对冲突的边缘化处理不是疏忽，而是一种政治选择。报告框架隐含地承认，在脆弱和受冲突影响环境中加强卫生系统超出了改革的范围。
**从监测到行动：六项具体转变**
需要在意识形态和操作两个层面进行转变：政治经济学方法——将健康置于更广泛的治理、经济和政治系统中——应被接受为全球卫生的分析基础，而非补充性考虑，并应应用于目前限制其使用的学科孤岛之中。这一论点并非暗示每次卫生系统失败都源于新自由主义经济政策或华盛顿共识。相反，该方法承诺考察权力、制度和政治决策如何在实际具体情境中塑造健康结果。我们提出六项具体转变，以推动全球卫生从监测伤害转向实现问责，特别是针对受冲突影响的背景，并明确每项转变负责的行为者。
**重新定义使命：从平行服务交付到国家能力**
捐助者、联合国机构和各部委应将全球卫生重新构想为国家能力发展和建设有韧性的政府系统的一部分。健康连同基本治理、经济和就业是国家的基础。人道主义部门已开始向这一模式转变，从平行交付系统转向加大对卫生系统加强的投资。然而，这一转变仍不完整，在长期危机中应用不均。政策目标是建设、装备和维持能够自主提供卫生保健和稳定的国家机构。但这一目标应谨慎追求：国家能力并非无条件的好事。叙利亚国家将其卫生系统武器化，国家可能成为排斥、腐败和暴力的来源。因此，目标是负责任的、尊重权利的能力，并带有防止被俘获的保障；在国家本身是 perpetrator 的情况下，应投资于能够比掠夺性中央权威更持久的次国家级、专业和公民社会机构。与联合国开发计划署（UNDP）在阿拉伯国家的合作，包括通过阿拉伯国家反腐败和廉政方案表明，治理加强和卫生采购中的反腐败投资比无限期维持的平行应急供应链产生更持久的结果。新近成立的《柳叶刀》全球卫生反腐败委员会汇集研究人员、政策制定者和卫生专业人员，将腐败作为卫生系统失败的结构性驱动因素加以处理，体现了该领域所需的综合性政策—学术协作。
**问责基础设施：具有约束力的独立评估**
改革不能留给那些其自身深陷于改革所试图解决之失败中的机构。捐助国和受援国应联合建立一个独立评估单位，以多边组织绩效评估网络的外部评估框架和流行病防范与应对独立小组为模型。该单位的设计应包括四个要素：共享治理，由捐助国和受援国组成，并由全球南方委员共同主持的独立技术委员会进行治理；预先承诺的集合资金，使任何单一政府都无法撤回资源以惩罚不利发现；明确授权覆盖受冲突影响的行动，包括针对卫生保健的袭击；以及无需秘书处批准即可发布的权力，如世界银行检查小组和全球基金总监察长办公室。受益人应处于监测的中心，不是作为被动的测量对象，而是作为评估干预措施是否真正改善其生活的积极参与者。当前的监测主要限于逻辑框架合规性：核实物资已交付、可持续发展目标正在取得进展、资金拨款已释放。需要真正证明受援个人所获得的卫生系统和生活质量已得到改善的证据。监测应使所有行为者，包括捐助者和联合国机构，对商定的承诺负责。
**国际人道法的经济执行：让军事供应方承担代价**
武器出口国应使转让许可证以具有约束力的卫生保健保护条款为条件，并规定在核实发生针对卫生设施的袭击后自动暂停；卫星核查技术现已实现近实时监测。此类条款处理武器转让的下游效应，而非其结构性驱动因素，包括国家战略利益、国防工业就业和代理人阵营。因此，这些条款是必要的但不充分的。国内法院执行《武器贸易条约》第7条和欧盟共同立场第2008/944/CFSP——如荷兰F-35诉讼所示——表明即使行政自由裁量权很大，只要这些措施与国防工业补贴、最终用途透明度和议会监督方面的行动相匹配，此类条款仍可操作化。国际人道法完全缺席于2026年领先的全球卫生改革综合报告，这反映了一个旨在与国家合作而非追究国家的系统。
**区域卫生情报：分布化而非中心化**
2026年迪拜物流枢纽的瘫痪揭示了中心化物流的灾难性脆弱性。国家机构和区域机构应在自身制度结构内设立分布化卫生政策实验室，提供实时治理情报和快速响应分析能力。这些实验室应设计为在全球系统失灵时能够运作，而不仅仅是在其正常运行时作为补充。在地缘政治不稳定时期，区域复原力不能依赖于全球稳定。
**数据协调与采购透明度**
联合国各机构之间缺乏可互操作数据，是一个长期治理失败，而不仅仅是技术低效。由联合国机构和捐助者建立并授权的采购、绩效和支出开放数据平台，将改变问责状况。乌克兰的例子是有效实施此类平台的一个良好案例研究。区域数据系统应明确为受冲突影响背景设计，在这些背景中，蓄意数据封锁——压制健康和社会信息作为控制工具——不是无意技术故障，而是政治治理行为。
**弥合知—行鸿沟：全球卫生研究者的嵌入式实践**
英国研究与创新署通过经济与社会研究理事会，多年来一直实施正式的借调计划，将研究人员长期派驻政府部门。大学、联合国机构和各部委应将这一借调模式应用于全球卫生，要求研究者在联合国行动团队、部委以及实地、人道主义和冲突环境中度过规定期限的嵌入式时间，同时联合国和政府专业人员也在大学中进行对等借调。弥合理解、知识和行动之间的鸿沟，是该领域所需政治经济学转型的先决条件。
学术界批评者和联合国机构内部许多人会将这些提议视为政治上不现实。真正的障碍不是缺乏可行想法，而是既得权力和政治意愿：全球卫生架构的实施和真正改革受制于根深蒂固的地缘政治利益、主权主张、全球卫生生态系统内部的不平等关系以及国家内部的政治条件。问题也并非缺少政治分析。我们提出的议程中的很大部分已在政治经济学和政治决定因素文献中加以研究；未完成的任务是制度转化，即该领域所知与其所实施之间众所周知的差距。因此，我们提供这六项转变作为具体切入点，而非新的分析主张。叙利亚医生在14年轰炸中维持地下医院，黎巴嫩医生在系统性腐败侵蚀的系统中导航，巴勒斯坦协调员在国际社会未能阻止的条件下提供照护——他们理解全球卫生和联合国系统需要政治经济学转型，而非另一轮记录和对苦难的调查。全球卫生学者和政策决策者应发展本世纪挑战所需的政治理解和参与。是时候让该领域倾听它为之服务的人们的声音了。
