《World Allergy Organization Journal》：Current perspectives on the psychological stress-immune axis in asthma: Pathophysiology, interventions, and significance for patient care
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心理应激和 psychiatric comorbidities 在哮喘患者中非常普遍，有证据支持两者之间存在双向联系。过度的心理应激与免疫失调、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能障碍以及神经免疫串扰相关，这些因素会增加与哮喘控制不佳相关的2型炎症。焦虑和抑郁
心理应激和 psychiatric comorbidities 在哮喘患者中非常普遍，有证据支持两者之间存在双向联系。过度的心理应激与免疫失调、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能障碍以及神经免疫串扰相关，这些因素会增加与哮喘控制不佳相关的2型炎症。焦虑和抑郁通过复杂且双向的机制恶化哮喘控制和生活质量。认知行为疗法（CBT）和正念减压（MBSR）均有助于减轻哮喘患者的痛苦并提高生活质量。然而，它们对肺功能和急性发作率的影响仍不一致。
将针对应激和心理健康因素的干预措施整合到哮喘护理中对于实现最佳护理至关重要。区分正式的精神疾病与应激相关的情感困扰，可以针对性地采用特定干预措施。将经过验证的筛查工具和行为健康融入常规临床实践，可以在补充药物治疗的同时，解决管理心理社会负担的价值问题。
引言
论文指出，哮喘是一种全球患病人数超过2.5亿的慢性气道炎症性疾病，其疾病负担因地区和社会经济背景而异。哮喘患者中焦虑和抑郁障碍的患病率高于非哮喘人群。心理神经免疫学（PNI）为理解心理过程如何通过神经内分泌途径（如HPA轴）影响免疫功能提供了框架。持续的心理应激与免疫和神经内分泌改变相关，可能导致哮喘控制不佳，并与更频繁的急性发作、更高的医疗资源利用率和更低的生活质量密切相关。论文将心理应激定义为当环境、社会或内部个人需求超出个体感知的应对能力时产生的认知和情绪反应，并强调其与正式精神疾病（如重性抑郁障碍和广泛性焦虑障碍）的区别。童年不良经历（ACEs）作为一种慢性心理应激形式，与哮喘患病率增加和预后不良相关。本文旨在提出一个概念框架，整合心理应激-免疫轴在哮喘中的生物学机制与临床应用。
病理生理机制
心理应激可通过多种相互作用的过程影响哮喘。HPA轴功能紊乱与皮质醇信号改变相关，可能限制内源性抗炎调节。过度应激还与自主神经平衡向交感神经活性增高和迷走神经张力降低转变有关，这可能增加气道反应性。实验和转化研究表明，应激可促进上皮细胞释放警报素（如IL-33、IL-25和胸腺基质淋巴细胞生成素[TSLP]）、肥大细胞活化以及下游2型（嗜酸性）炎症信号传导。在动物模型中，慢性应激会激活小胶质细胞和杏仁核IL-1信号，将外周气道炎症与中枢神经炎症变化联系起来。新兴证据表明，慢性心理应激可能通过表观遗传机制（如DNA甲基化和组蛋白乙酰化）改变基因调控，影响细胞因子信号和糖皮质激素受体功能，这与气道炎症加剧和糖皮质激素反应性降低有关，尤其是在经历早期生活逆境的儿童中。慢性应激相关通路的激活可能形成一个自我强化的循环，神经内分泌、自主神经和免疫信号相互作用，导致持续的气道炎症、糖皮质激素敏感性降低和气道重塑。
区分精神疾病与心理社会相关困扰
区分心理应激暴露与正式精神疾病（如重性抑郁障碍和广泛性焦虑障碍）非常重要。心理应激是一种暴露因素，而精神疾病是基于既定诊断标准的临床诊断。尽管心理应激可能导致精神疾病的发生或恶化，但它也可能通过神经内分泌、自主神经和免疫机制独立影响哮喘。两者通过重叠的生物学和行为途径恶化哮喘结局，但带来不同的临床挑战：精神疾病通常需要药物治疗和结构化心理治疗，而应激相关困扰可能对韧性训练、应对策略或整合疗法有反应。
干预措施与结局
心理干预可能改善哮喘患者的心理健康和日常功能，但对持续临床获益的一致证据仍然有限。研究表明，正念减压和认知行为疗法可能有助于减轻感知压力，同时改善哮喘相关生活质量。新兴证据表明，数字交付或远程医疗的正念和认知行为干预可能改善获得行为支持的机会。特定的呼吸练习，如腹式呼吸、缩唇呼吸和基于瑜伽的调息法，在部分研究中显示出降低感知压力和改善症状控制的效果，但尚未证明对炎症或生理标志物有一致影响。由于心理应激是一种潜在可改变的暴露因素，干预措施应超越单纯治疗精神疾病，包括减少持续心理社会应激、增强韧性和改善应对技能的策略。心理治疗应补充而非替代标准的药物治疗，如吸入性糖皮质激素、β肾上腺素能药物和生物制剂。
应激与哮喘之间的双向关系
心理应激可能通过神经内分泌、自主神经和免疫失调加重哮喘，而控制不佳的哮喘也可能通过症状负担、活动受限、睡眠中断、急诊医疗使用和对疾病控制的不确定性增加心理应激。这些过程可能形成一个强化循环，导致哮喘结局恶化和生活质量下降。理解这种双向关系支持采用综合护理方法，同时处理哮喘管理和心理社会福祉。
从其他疾病中获得的更广泛背景
情绪应激和心理困难与多种医学状况相关，而不仅仅是哮喘。抑郁症与心肌梗死后恢复较差有关。应激可加剧炎症性疾病（如狼疮、类风湿性关节炎和炎症性肠病）的临床症状和不良生物标志物。在皮肤病（如银屑病和特应性皮炎）中，应激和抑郁经常共存。这些观察结果表明，心理神经免疫机制可能是多种慢性炎症性疾病的共同途径。
证据差距与局限性
尽管许多研究显示过度心理应激与哮喘不良结局之间存在联系，但现有证据存在重要局限性。大部分现有文献是观察性研究，依赖患者报告的评估，难以完全解释偏倚和未测量的混杂变量。心理社会和经济社会应激源常与其他环境暴露和社会健康决定因素同时发生，难以区分影响哮喘控制的各种因素。干预研究结果不一，认知行为疗法和正念方法在患者报告结局（如情绪困扰和哮喘相关生活质量）方面显示出最一致的获益，但对肺功能和生物标志物等客观指标的影响则不太一致。许多研究样本量小，人群多样，干预类型和持续时间不同，结局指标差异大，限制了直接适用性。神经免疫途径的机制数据多来自实验模型或高度受控的人体研究，难以得出因果结论。
未来方向
未来研究应侧重于超越横断面关联、支持因果推断的设计。前瞻性纵向研究有助于阐明心理应激暴露与疾病活动之间的时间关系。应用标准化、经过验证的工具对于区分应激相关情绪困扰与正式精神疾病至关重要。研究应一致地纳入患者报告和客观的哮喘结局。干预试验应关注日常临床实践中重要的结局，在常规哮喘护理中嵌入真实世界研究，评估认知行为疗法、正念项目和结构化呼吸干预，并采用阶梯式护理方法。未来工作还应致力于制定基于证据的共识建议，指导将心理社会筛查和行为健康整合到常规哮喘护理中，可借鉴囊性纤维化社区的经验。需要更多工作来理解心理社会应激如何影响免疫和神经内分泌途径，将临床观察与生物学数据联系起来，包括HPA轴活性、自主神经标志物、上皮警报素、2型炎症谱和糖皮质激素信号传导。研究应优先解决健康差异问题，探索减少交通障碍、药物成本、碎片化护理和行为健康服务获取受限等障碍的干预措施是否有效。
临床实践中的实施
在哮喘护理中应用心理神经免疫学需要实用的筛查工具和结构化的评估方法。可在诊断时、升级或降级治疗期间、急性发作后以及常规随访中考虑进行筛查。常用工具包括用于抑郁的PHQ-9、用于焦虑的GAD-7，以及专为医疗环境开发的医院焦虑抑郁量表（HADS）。哮喘控制测试（ACT）是经过验证的哮喘控制衡量标准。童年不良经历（ACEs）问卷有助于识别有显著慢性应激暴露的个体。临床实践中可采用分步方法：在常规护理中评估情绪、焦虑和哮喘控制；轻度症状患者可从教育、安抚、压力管理策略和后续复评中获益；中重度症状、持续困扰、功能受损或有安全问题（包括自杀意念）的患者应转诊至行为健康临床医生。药物治疗（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）应在全面精神评估和共同决策后进行。心理治疗，特别是认知行为疗法，被支持作为初始方法。追求哮喘护理公平仍是一个持续的挑战，低收入和历史上处于不利地位的社区个体面临更高的哮喘相关焦虑和抑郁患病率，且常遇到行为健康护理获取障碍，这需要整合性的、文化敏感的护理模式。在记录临床接触时，临床医生应仔细描述关联，并明确心理干预旨在支持而非替代标准哮喘治疗。协作护理模式可将行为健康支持直接纳入哮喘护理。
结论
过度应激和心理共病对哮喘病理生理和结局产生可测量的影响。通过改变HPA轴功能、自主神经平衡和神经免疫信号，应激可增加炎症和症状负担。同时，哮喘发病率导致焦虑和抑郁，形成一个自我维持的循环。系统评价表明，认知行为疗法可以改善慢性疾病患者的生活质量和心理健康。因此，整合行为健康方法和优先考虑哮喘护理公平性非常重要，尽管对一致生理获益的证据仍然有限。阐明应激和免疫途径如何相互作用，可能有助于将身心研究转化为哮喘管理的实际改进。
