多角度观察HIV/AIDS现行治疗方针

　　

国际专门小组更新了HIV的治疗方针

墨西哥城 – 据8月6日刊JAMA（HIV/AIDS论题期刊）上的一篇文章披露，对最近数据的评估使得有关方面更新了针对成人的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的抗逆转录病毒治疗的方针和建议。

纽约哥伦比亚大学College of Physicians and Surgeons的Scott M. Hammer, M.D.和International AIDS Society–USA Panel在JAMA的有关HIV/AIDS的媒体简报会上向该委员会介绍了这些建议。

 

Dr. Hammer及小组的成员分析了来自过去2年的新的实地数据并为抗逆转录病毒治疗的关键领域提供了指导方针，其中包括何时开始治疗、初始疗法的选择、病人监护及在治疗失败时的应对方法。

 

何时开始抗逆转录病毒的治疗

新的数据及考量支持当CD4 细胞计数下降至低于350/μL之前即开始进行治疗的做法。对CD4 细胞计数在350/μL或以上的病人，病人是否做好接受治疗的准备、药物的相互作用、对病人是否能够坚持既定疗法的挑战、药物毒性及成本等因素皆需在决定是否开始治疗之前给予考虑。

 

CD4细胞计数的快速下降（即每年超过100/μL）、血浆HIV-1 RNA浓度大于10万拷贝/mL、心血管疾病的风险因子以及同时存在的某些其它疾病（如：同时发生活动性乙型肝炎或丙型肝炎病毒的感染及HIV相关性肾病 [ 一种影响肾脏的疾病] ）都必须在决定是否开始对CD4 细胞计数在350/μl的病人进行治疗时给予考虑。

 

开始的时候采用什么样的抗逆转录病毒疗法

文章的作者写道，初始的疗法必须个体化，特别是当病患还有其它的同时存在的疾病时尤其是如此，但该疗法应该包括efavirenz 或是一个由ritonavir增进的蛋白酶抑制剂加上2个核苷（或核苷加上核苷酸）逆转录酶抑制剂（nRTIs）。在初始疗法中所建议的nRTIs是tenofovir/emtricitabine 或 abacavir/lamivudine的固定剂量组合。疗法的简单程度、药片的数量、病人对药物的耐受程度、病人是否希望怀孕、药物相互作用及病毒对主要药物的抵抗性都可能会影响病人在这两种建议的选项中做出何种选择。

 

病人的监护

抗逆转录病毒疗法的目标是减少并维持血浆HIV-1 RNA的浓度在低于50拷贝/mL的水平。血浆HIV-1 RNA水平在治疗开始时或在病毒学反应失败时应该进行频繁的监测（例如：在第2、4、8周及此后的每四周时）直至其水平达到化验可检测到的下限之下为止，此后将对病人进行规律性的监测（如每年进行3-4次的监测）。对某些病人需要进行药物抵抗性的基因型测试。在开始对病人进行治疗之前或在随访之前，需要对病人的其它情况进行恰当的评估并对药物的毒性进行监测。

 

治疗的更改

如果对病人的某种初始的非核苷逆转录酶抑制剂（NNRTI）或以ritonavir-增强的蛋白酶抑制剂为基础的疗法失败的话，需要对此病人给予早期的治疗，理想的情况是使用3种有充分活性的药物。对出现多种药物抵抗性的病例，则应该使用3种活性的药物，只要有可能的话就应该包括使用新类型的药物。

 

恰当地使用诸如raltegravir（一种整合酶链转移抑制剂）、maraviroc（一种CCR5拮抗剂）及etravirine（一种“第二代”NNRTI）等新的药物加上较老的药物可以帮助病人达到将血浆HIV-1 RNA水平维持在50拷贝/ml的目标，即使这些病人已经有过高度的治疗经验及出现了对多种药物有抵抗性的病毒。

 

文章的作者写道，尽管人们在HIV感染的治疗上取得了进展，“对该疾病的处理仍然受到药物毒性、病人对既定治疗方案是否能坚持、与药物和HIV感染本身相关的临床表现及耐药性的威胁等的挑战。”

 

鸡尾酒疗法使艾滋病患者延寿13年

美国和加拿大科研人员7月25日发布的调查结果显示，“鸡尾酒疗法”能显著延长艾滋病病毒携带者和艾滋病患者的寿命。

 

有关调查结果发表

在新一期英国《柳叶刀》杂志上。科研人员的调查发现，自“鸡尾酒疗法”1996年引入治疗以来，随着这一疗法在世界各国不断推广和改进，艾滋病病毒携带者和艾滋病患者的预期寿命已经平均延长了13.8年。艾滋病病毒携带者和艾滋病患者生存率的提高也使得艾滋病的死亡率大幅下降近40%。

 

科研人员分析十几项艾滋病调查项目数据后得出了上述结论。这些调查共涉及欧洲和北美4.3万多名艾滋病病毒携带者和艾滋病患者。

 

“鸡尾酒疗法”采取多种抗逆转录病毒药物联合用药。但科研人员也发现，对于那些感染艾滋病病毒后很晚才开始接受“鸡尾酒疗法”治疗的人来说，寿命延长效果远低于整体水平。他们为此呼吁各国政府应更加重视艾滋病病毒的筛检工作，进一步推广和改进“鸡尾酒疗法”，使更多患者及早接受治疗。

 

发展中国家广泛使用的抗HIV疗法在与抗结核疗法一同使用时可能会使其疗效变差

墨西哥城 – 据8月6日刊JAMA（HIV/AIDS论题期刊）上的一则研究披露，在那些接受利福平为基础的抗结核疗法的病人中，如果他们在抗逆转录病毒疗法开始时用的是以nevirapine为基础的疗法（这是在发展中国家广泛使用的一种治疗HIV的方法，因为其成本较低），他们比开始时使用以efavirenz为基础的抗逆转录病毒疗法更容易经历病毒学上的失败。

 

南非University of Cape Town的Andrew Boulle, M.B.Ch.B., M.Sc.在JAMA的关于HIV/AIDS的媒体简报会上对该则研究的发现进行了介绍。

 

在资源有限的国家中，当病人在接受结核病治疗的时候，常常在开始时会用合并抗逆转录病毒疗法（ART）。根据文章的背景资讯，给病人同时使用ART及抗结核病疗法会因为共同的药物毒性或有害的药物相互作用而使情况变得复杂。以利福平为基础的抗结核疗法会降低抗病毒药物efavirenz 和nevirapine的血浆浓度。人们对这种相互作用的病毒学后果不太清楚。

 

Dr. Boulle及其同僚开展了一项研究，旨在评估将efavirenz或 nevirapine作为基础的合并ART与以利福平为基础的抗结核疗法同时使用时的药物疗效。该项分析包括了2035名在开始抗逆转录疗法时用的是efavirenz（其中1074人患有结核病）的人及1935名在开始的时候用的是nevirapine（其中有209人患有结核病）的人。

 

研究人员发现，在结核病人中如果开始时使用nevirapine，与那些没有结核的人相比，其在随访期间的病毒载量可能会增加一倍（即在6个月时，16.3% vs. 8.3%）。在被证实的病毒学失败的时间事件分析中，开始时与结核治疗同时使用nevirapine的病人，其较快出现病毒学失败的可能性要高出一倍以上。尽管存在这些差别，在开始的时候采用nevirapine-利福平组的病人中，有80%在为期18个月的ART中，其病毒学特征是被抑制的。）There were no differences between patients starting efavirenz with and without tuberculosis treatment, or in patients developing tuberculosis while on nevirapine or efavirenz compared to those free of tuberculosis on the same antiretroviral drug. （在有或没有接受结核治疗加上以efavirenz进行初始治疗的病人中则不存在这些差异，而出现结核的病人与那些没有结核的病人相比，其在服用相同的抗逆转录病毒药物时，无论是用nevirapine或是efavirenz，它们也不存在病毒学上的差异。

 

常规剂量阿昔洛韦不能降低HIV感染率

美国西雅图华盛顿大学Celum等报告，常规剂量阿昔洛韦治疗未能有效降低2—型单纯疱疹病毒（HSV—2）血清阳性妇女和同性恋男子（MSM）的HIV—1感染率 。需开发新的治疗方法来中断HSV—2与HIV—1的相互影响。该报告发表在爱思唯尔期刊《柳叶刀》（The Lancet）杂志上。

 

 

一些观察性研究结果显示，HSV—2感染使HIV—1感染危险增加2—3倍。那么，使用阿昔洛韦抑制HSV—2是否可降低HIV—1感染率呢？Celum等对此进行了研究。

 

研究者在HIV阴性、HSV—2血清阳性非洲妇女与美国及秘鲁的MSM中进行了一项随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期研究。采用区组随机化方法将纳入者分为两组：阿昔洛韦组（n=1637，给予阿昔洛韦400 mg，每天2次，共12—18个月）与安慰剂组（n="1640）。

 

纳入者每月领取1次药品，每3个月进行生殖器检查和HIV检测。研究者根据清点剩余药数和纳入者自报的资料，确定纳入者坚持服药的情况。主要转归指标为HIV—1感染率，次要转归指标为生殖器溃疡发生率。采用意向治疗方法进行分析。

 

结果显示，共有3172名参加者（妇女1358名，MSM1814名）被纳入最后分析，其中阿昔洛韦组1581名，安慰剂组1591名。阿昔洛韦组HIV—1感染率为3.9/100人—年（随访1935人—年发生75个事件），安慰剂组为3.3/100人—年（随访1969人—年发生64个事件），危险率比为1.16。

 

阿昔洛韦组生殖器溃疡发生率减少47%(相对危险为0.53)，HSV—2阳性生殖器溃疡发生率减少63%（相对危险为0.37）。阿昔洛韦组坚持服药率为94%，安慰剂组为94%。阿昔洛韦组的估计服药量比例为85%，而安慰剂组为86%。18个月后留在研究中的人数，两组都为85%（阿昔洛韦组1028/1212名，安慰剂组1030/1208名）。无严重不良事件发生。