前哨淋巴结阳性早期乳腺癌患者腋窝手术策略的优化：一项多中心前瞻性队列研究

为解决前哨淋巴结(SLN)阳性乳腺癌患者过度腋窝淋巴结清扫(ALND)的临床争议，日本前哨淋巴结导航外科学会(SNNS)开展多中心队列研究，比较单纯前哨淋巴结活检(SNB)与SNB联合ALND的疗效。结果显示对于1-3枚SLN微/宏转移患者，5年区域淋巴结复发率仅2.7%，证实ALND在单枚SLN转移患者中可安全豁免。该研究为乳腺癌腋窝手术降阶梯治疗提供了重要循证依据。

　　

乳腺癌治疗领域长期存在一个临床困境：当前哨淋巴结(SLN)检出微转移或宏转移时，是否必须进行创伤性较大的腋窝淋巴结清扫(ALND)？传统观点认为ALND能清除潜在转移灶，但会导致上肢淋巴水肿等并发症。随着ACOSOG Z0011等里程碑研究问世，临床实践正转向更保守的腋窝处理策略，但针对亚洲人群特别是接受乳房全切术患者的高质量证据仍显不足。

日本前哨淋巴结导航外科学会(SNNS)发起了一项开创性研究，在26家医疗机构纳入871例cT1-3N0-1M0乳腺癌患者。这些患者在术中被确诊有1-3枚SLN微转移(≤2mm)或宏转移(>2mm)后，由主刀医生决定采用单纯SNB(n=308)或SNB+ALND(n=563)。研究团队采用倾向评分匹配(PSM)平衡组间差异，最终各匹配209例进行对比分析。

关键技术方法包括：多中心前瞻性队列设计、双示踪剂SLN定位技术(放射性同位素/吲哚菁绿荧光)、标准化病理评估(HE染色/一步核酸扩增法OSNA)、PSM控制混杂因素(匹配变量包括乳腺癌手术方式、SLN转移数目/大小等11项)、Kaplan-Meier法计算5年区域淋巴结(RN)复发率和总生存(OS)率。

主要研究结果

患者特征
匹配队列中88%为单枚SLN转移，65%为宏转移。SNB组接受区域淋巴结放疗(RNI)比例显著高于ALND组(20% vs 6%)，但整体RNI实施率较低，反映多数医生对低负荷转移患者豁免放疗的倾向。

疗效终点
5年RN复发率在SNB组与ALND组分别为2.1%和2.0%(HR=1.20，p=0.752)，证实单纯SNB不劣于传统ALND。值得注意的是，167例未接受RNI的SNB患者5年RN复发率仅1.9%，提示辅助内分泌治疗可能有效控制luminal型(占90%)患者的隐匿病灶。

亚组分析
在2-3枚SLN转移亚组中，SNB组5年RN无复发生存率为96.3%，虽低于ALND组的100%(p=0.15)，但绝对差异微小。研究者强调对此类患者需个体化评估RNI必要性。

讨论与意义
这项亚洲最大规模SNB研究颠覆了传统认知：

1. 手术方式革新：无论保乳或全乳切除，单枚SLN转移患者可安全避免ALND，这与SINODAR-ONE试验结论相互印证。
2. 放疗策略优化：低RN复发率(1.9%)质疑了RNI在单枚转移患者中的必要性，尤其对luminal型患者，内分泌治疗或可替代局部放疗。
3. 临床实践影响：研究结果直接推动日本乳腺癌诊疗指南更新，为全球腋窝手术降阶梯趋势提供关键数据支持。

遗留问题在于2-3枚SLN转移患者的长期随访，以及缺乏患者报告结局(如淋巴水肿发生率)的评估。这些将为POSNOC等后续研究指明方向。该成果发表于《Breast Cancer》，标志着乳腺癌精准外科治疗迈入新纪元。