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为解决美国口腔健康提供者对窝沟封闭剂（预防和阻止非龋性龋损，NCCLs）临床指南依从性低的问题，研究人员开展集群随机阶梯楔入试验，发现协商参与干预未显著提升封闭剂放置率，但可助力评估实施策略支持度，具方法学参考意义。
论文解读
在口腔健康领域，美国口腔医生对基于循证医学的窝沟封闭剂指南依从性长期低下是一个亟待解决的问题。窝沟封闭剂作为一种非侵入性治疗手段，不仅能有效预防龋齿，还能在牙齿形成龋洞前阻止非龋性龋损（non-cavitated carious lesions, NCCLs）的进展，对维护牙齿结构完整性和延长牙齿寿命具有重要意义。然而，现实中仅有极少比例的口腔健康提供者采用这一治疗方法，形成了显著的 “证据 - 实践鸿沟”。这一现象背后存在多重挑战：一方面，诊所网络中各机构资源水平参差不齐，且提供者普遍习惯在半自主的工作环境中执业，其专业自主性可能与循证指南存在冲突；另一方面，提升指南依从性需要诊所内不同角色人员的共同参与，如何协调多方意见并制定可行的实施策略成为难题。
为探索有效的改善途径，来自美国匹兹堡大学牙医学院（University of Pittsburgh School of Dental Medicine）等机构的研究团队开展了一项集群随机阶梯楔入试验（cluster-randomized stepped-wedge trial），相关成果发表于《Scientific Reports》。该研究旨在验证 “协商参与干预（deliberative engagement intervention）” 能否通过促进提供者和工作人员共同识别障碍、制定针对性实施策略，进而提高窝沟封闭剂在 NCCLs 中的应用率。
研究方法
研究以 16 个牙科诊所为研究对象，采用阶梯楔入设计分阶段引入干预措施。首先，参与者通过观看视频和阅读 27 页工作手册，了解美国牙科协会（ADA）指南推荐的窝沟封闭剂应用现状、两大核心障碍（提供者自主性与循证实践的冲突、机构缺乏指南实施策略）及 8 种潜在实施策略。随后，各诊所通过在线平台开展 1.5 小时的小组协商讨论，参与者按角色分组以确保视角多样性。讨论结束后，参与者通过问卷调查反馈对障碍和策略的认可程度，研究团队向诊所领导层提供汇总报告。研究主要结局为干预前后 NCCLs 窝沟封闭剂放置率的变化，并通过电子健康记录提取数据进行分析。
研究结果
人群特征与参与情况
研究共纳入 680 名口腔健康提供者及工作人员，其中 dentists 占 25.3%（172 人），其余为 dental hygienists、expanded function dental assistants 和 administrative staff。参与者以白人（65%）、非西班牙裔（99%）为主，平均年龄约 44-45 岁。尽管 44.3% 的人员参与了 introductory session，但仅 28.2% 完成 post-session survey，提示参与度存在提升空间。
障碍与策略认可情况
- 障碍认可：49% 的参与者认可 “提供者自主性与循证实践冲突” 为主要障碍，37% 认可 “机构缺乏实施策略”。
- 策略偏好：针对前者，54% 支持 “提供本地及集中技术支持”；针对后者，63% 倾向 “模拟变革实践”。但值得注意的是，26%-28% 的参与者认为无需针对障碍采取策略，反映出对干预必要性的分歧。
封闭剂放置率变化
干预期（101 诊所 - 月）与非干预期（98 诊所 - 月）相比，NCCLs 窝沟封闭剂放置率无显著差异（调整后 OR=0.80, 95% CI 0.58-1.11, p=0.18）。尽管单个诊所贡献了干预期超 50% 的封闭剂放置量，但其放置率反从 9.9% 降至 7.9%，提示干预效果未达预期。
作用机制分析
- 意见形成：参与者对实施策略的意见在讨论前后高度一致（Cohen’s kappa 中位数 0.71），表明协商过程未能显著改变观点，可能与讨论中缺乏多元视角有关。
- 声音表达：70% 的论坛参与者完成问卷调查，体现了较高的 “发声” 意愿，但参与者对领导层采纳建议的感知度一般，且与实际行为存在差异。
- 策略实施：随访显示，诊所领导层未根据报告部署任何实施策略，可能与调查中仅半数人员认可障碍、近三分之一认为无需策略有关。
结论与讨论
本研究表明，协商参与干预虽能高效收集诊所特异性的障碍和策略反馈，但单纯依靠该方法不足以提升指南依从性。关键限制在于参与者对干预需求的低认同、领导层未采取后续行动，以及协商过程中观点多样性不足。研究同时揭示，诊所规模与策略认可存在关联（如小型诊所更不认同 “书面承诺” 策略），提示未来需探索差异化干预方案。尽管如此，该研究为半自主医疗体系中如何平衡提供者自主性与循证实践提供了重要方法学启示，其过程性测量（如声音表达与意见形成）为后续优化干预设计奠定了基础。未来研究需进一步明确如何通过协商达成共识、增强领导层行动力，并验证干预在更具多样性的人群中的适用性。
