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本文系统综述胃肠道腹膜转移癌术后复发模式，探讨细胞减灭术（CRS）、腹腔热灌注化疗（HIPEC）等治疗及影响复发时间的因素，强调肿瘤标志物、影像等评估工具，概述中西医结合等预防策略，展望靶向及免疫治疗新进展。
1 术后复发模式
胃肠道腹膜转移癌术后复发以腹腔内复发最常见。英国国家腹膜肿瘤数据库研究显示，63% 患者出现局部区域复发（LR），37% 为多部位复发。单部位复发中，腹膜复发（PR）占 44%，最常见于盆腔（22%）；系统性单部位复发占 19%，主要涉及淋巴结（43%）、肺（38%）和肝（19%）。多部位复发中，腹膜与系统性转移共存占 76%。法国多项研究也表明，接受 CRS/HIPEC 治疗的胃癌和结直肠癌患者术后易出现腹腔内或额外腹腔复发。
2 影响复发时间的因素
2.1 治疗因素
- 细胞减灭程度：CRS 的彻底性是重要预后因素。多项研究显示，完全细胞减灭（CC-0/1）患者的生存时间显著优于未完全减灭者。例如，Glehen 等对胃癌腹膜转移患者的研究发现，细胞减灭程度是独立预后因素。
- 围手术期化疗：术后辅助化疗周期数≥6、使用 S-1 等化疗药物可改善预后。如 ACTSGC 临床试验显示，术后 12 个月 S-1 化疗可提高胃癌患者 5 年总生存率，降低腹膜播散和复发风险。
2.2 肿瘤特征
- 腹膜肿瘤负荷：腹膜癌指数（PCI）≤12 且无小肠受累的胃癌患者，接受 CRS+HIPEC 后 1 年生存率较高；而 PCI≥7 是胃癌患者预后不良的独立因素。
- 淋巴结转移：淋巴结转移阳性患者的无进展生存期（PFS）较短，如欧洲多中心研究表明，淋巴结转移是腹膜转移患者的独立预后因素。
- 原发肿瘤部位：右半结肠原发的结直肠癌患者，术后无病生存期和总生存期较左半结肠患者更差，且右半结肠癌腹膜转移发生率较高。
- 基因突变：KRAS 突变（如 G12A）和 BRAF V600E 突变与结直肠癌腹膜转移患者预后不良相关，KRAS 突变类型（如 KRASMUT2）影响患者生存。
2.3 患者因素
患者的一般状况如 KPS 评分、年龄、预后营养指数（PNI）等影响预后。低 PNI 与患者高龄、体力状态差、腹水及多发远处转移相关，且低 PNI 组患者中位总生存期显著短于高 PNI 组。
3 复发评估方法
3.1 肿瘤标志物
- 传统标志物：癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125 等可辅助诊断腹膜转移和预测复发。CEA 联合其他标志物可提高诊断准确性，但单独使用存在敏感性和特异性局限。
- 新型标志物：循环肿瘤 DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTCs）、肿瘤来源外泌体等具有潜力。如 ctDNA 中 Septin9 基因甲基化可用于结直肠癌腹膜转移检测，CTCs 对早期结直肠癌筛查准确性较高。
3.2 影像学检查
- CT：CT-PCI 用于评估腹膜转移负荷，与术中 PCI 有一定相关性，但存在低估可能。CT 是常用的术前评估工具，可结合 PET-CT 提高诊断准确性。
- MRI：弥散加权成像（DWI）-PCI 与术中 PCI 相关，可预测细胞减灭程度，CT 联合 MRI 评估 PCI 优于单独 CT。
- PET-CT：对腹膜癌诊断敏感性和特异性较高，PET-PCI 与术中 PCI 相关，人工智能（AI）辅助影像分析可提高诊断准确性。
3.3 腹腔镜
腹腔镜可直接观察腹膜病变，评估小肠浆膜面，进行多点活检，对小肿瘤结节（<1 cm）检测准确性高于影像学检查，在卵巢癌、结直肠癌等腹膜转移的诊断和分期中具有优势。
4 术后复发预防策略
- 肿瘤无残留原则：手术应尽可能达到 R0 切除，减少肿瘤残留。
- 辅助化疗：术后辅助化疗可清除循环肿瘤细胞（CTCs），降低复发风险。如 T4 期结直肠癌患者术后行 HIPEC 联合辅助化疗，无病生存率显著高于单纯化疗。
- HIPEC：预防性 HIPEC 可降低胃癌和结直肠癌患者术后复发率，改善生存。多项研究显示，HIPEC 组患者总生存期和 5 年生存率优于单纯手术组。
- 中西医结合：从血液免疫生态、肠道微生态和腹膜微环境多维度调节，抑制肿瘤生长，如中药可调节肠道菌群，影响腹膜微环境。
5 复发治疗选择
- 手术治疗：对于选择性病例，再次 CRS 可延长生存，尤其是结直肠癌腹膜转移患者。但胃癌腹膜转移患者因肿瘤广泛播散，多采用姑息性手术。
- 系统治疗：化疗联合靶向治疗（如贝伐珠单抗、西妥昔单抗）可改善患者生存。如贝伐珠单抗联合化疗可延长结直肠癌腹膜转移患者的无进展生存期和总生存期。
- 免疫治疗：PD-1 抑制剂用于不可切除或转移性 dMMR/MSI-H 型结直肠癌，是标准一线治疗。如 KEYNOTE-651 研究显示，帕博利珠单抗联合化疗在 MSS/dMMR 型结直肠癌中具有一定疗效。CAR-T 细胞疗法在动物模型中显示可减少腹膜转移，延长生存。
6 结论与展望
CRS 联合 HIPEC 显著降低胃肠道腹膜转移癌患者复发率，改善生存。未来需深入研究术后复发机制、优化复发评估工具、探索 HIPEC 新应用、开发新型靶向和免疫治疗药物，结合多组学和 AI 技术，实现精准治疗。中西医结合在预防复发和改善微环境方面具有潜力，需进一步研究。
