食管癌三级淋巴结构中IgG4表达升高及其对预后的影响：肿瘤免疫微环境异质性的新见解

本研究深入探讨了食管鳞癌（ESCC）三级淋巴结构（TLS）内免疫球蛋白G4（IgG4）的表达特征及其临床意义，发现TLS存在与较好预后相关，但高表达IgG4的TLS却导致免疫抑制微环境（减少CD8+ T细胞浸润，增加调节性细胞），提示TLS功能存在异质性，为个体化肿瘤免疫治疗评估提供了新靶点。

　　

1 引言

食管癌（EC）是消化道恶性肿瘤中的重大挑战，尤其在中国，其发病率和死亡率显著高于全球平均水平。2020年GLOBOCAN数据显示，中国食管癌年龄标准化发病率和死亡率分别为13.8和12.7/10万，远高于全球平均水平（6.3和5.6/10万）。在中国潮汕地区，食管癌负担尤为突出。与西方国家以腺癌为主不同，中国人群以食管鳞癌（ESCC）为主要病理类型。

肿瘤免疫治疗是癌症治疗中快速发展的领域。在肿瘤免疫微环境（TIME）中，肿瘤细胞与免疫细胞或分子成分之间的相互作用形成了一个复杂系统，在肿瘤发展、预后和治疗中起着关键作用。三级淋巴结构（TLS）是在异常淋巴组织或器官区域形成的异位淋巴组织，常见于自身免疫性疾病、器官移植、感染和肿瘤的炎症反应中，也被称为异位淋巴组织（ELTs）或三级淋巴器官（TLOs）。

TLS由生发中心B细胞、T细胞区和髙内皮微静脉组成，包含各种细胞类型，如活化B细胞、活化T细胞、各种T辅助（Th）细胞、滤泡树突状细胞（FDCs）、成熟树突状细胞（DCs）、自然杀伤（NK）细胞、浆细胞和巨噬细胞，类似于次级淋巴器官（SLOs）的淋巴滤泡结构。

TLS富含活化B细胞和浆细胞浸润，是TIME中体液免疫的活跃中心。免疫球蛋白（Ig）是协调体液反应的重要免疫分子，通过多种机制发挥关键抗肿瘤作用。根据重链差异，Ig可分为五种类型：IgA、IgM、IgD、IgE和IgG。IgG是最常见的亚型，进一步分为四种形式（IgG1、IgG2、IgG3和IgG4），各具独特的结构和功能属性。IgG1来自IgM类别转换，占总IgG的43-75%，在抗肿瘤免疫中起主要作用。而IgG4是最稀少的亚型（0.8-11.7%），承担调节功能，显著参与免疫抑制、耐受和自身免疫调节。

2 材料与方法

2.1 临床队列与标本

从汕头大学医学院肿瘤医院获取2013年至2019年间诊断的109例食管鳞癌（ESCC）病例。收集福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织块或切片，以及相应的临床和生存信息。总体生存期（OS）和无进展生存期（PFS）以手术日期为开始日期，以死亡、肿瘤复发或转移为终点。本研究涉及的所有临床病例数据和组织标本均获得汕头大学医学院医学伦理委员会批准。

2.2 免疫组织化学染色与评分

使用石蜡包埋组织的连续切片进行苏木精和伊红（HE）、免疫组织化学（IHC）和染色-脱色-染色（SDS）实验。通过IHC染色结果综合判断组织中TLS的存在，评估每个TLS的成熟度并记录其分布。对每个ESCC病例的肿瘤组织连续切片进行IgA、IgM、IgG1和IgG4染色。扫描后随机选择五个200倍肿瘤间质视野（包括TLS视野），计数每个视野中Ig阳性细胞数，取平均值并除以视野面积（每个200倍视野1.23 mm2），得到每个组织中每种Ig阳性细胞的平均密度用于后续分析。

使用Qupath计数每个标准面积内的阳性细胞数。采用X-tile软件计算IgG4阳性细胞平均密度的最佳截断值用于生存分析，将69例TLS阳性ESCC病例分为IgG4高表达组和IgG4低表达组。IgG4高、低表达组的截断值设定为28.3个阳性细胞/200倍视野。TLS的评估结合形态学特征和特异性生物标志物（CXCL13、CD20、CD21和Ki67）进行。

2.3 免疫评分与统计分析

根据TLS成熟度、生发中心（GC）存在和IgG4表达计算免疫评分。根据染色结果确定TLS存在并分配TLS评分：0（无TLS）、1（早期TLS，E-TLS）、2（初级TLS，P-TLS）、3（次级TLS，S-TLS）。TLS-IgG4评分定义为：0（无TLS）、1（TLS伴IgG4低表达）、2（TLS伴IgG4高表达）。GC评分定义为：0（无GC）、1（含一个以上GC）。使用Prism、SPSS和RStudio进行统计分析，显著性水平设为α=0.05。

2.4 生物信息学分析

从GEO数据库下载274例ESCC活检组织的基因芯片测序数据和临床信息。使用单样本基因集富集分析（ssGSEA）计算TLS相关基因集、活化B细胞相关基因集和未成熟B细胞相关基因集的基因表达信号评分。基于这三个基因集的基因表达信号评分，对274例ESCC病例进行K-means聚类，将其分为TLS基因表达信号低的ESCC组（无TLS ESCC组）和TLS基因表达信号高的ESCC组（TLS ESCC组）。

使用IGHG1和IGHG4基因表达水平分别代表Ig亚型IgG1和IgG4水平。根据IGHG1和IGHG4基因表达水平的75%截断点，将TLS ESCC组进一步分为四个亚组：IgG1低/IgG4低组、IgG1低/IgG4高组、IgG1高/IgG4低组和IgG1高/IgG4高组。

从肿瘤-免疫系统相互作用数据库（TISIDB）下载28个免疫细胞基因集。采用ssGSEA方法计算TLS组中每个病例的28个免疫细胞基因集信号评分，随后对上述四个指定组中的28个免疫细胞基因集评分进行差异统计分析。在IgG1高/IgG4低组和IgG1低/IgG4高组之间进行差异基因表达（DEG）、基因本体（GO）聚类分析和京都基因与基因组百科全书（KEGG）聚类分析。

3 结果

3.1 ESCC标本的临床特征与TLS分布

109例病例中，男性89例（81.7%），女性20例（18.3%）。年龄范围42至77岁，中位年龄60岁，平均年龄59.9岁（95% CI：58.5-61.3岁）。ESCC病例中，存活43例（39.4%），死亡66例（60.6%）。平均生存时间45.6个月（95% CI：38.7-52.6个月），中位生存时间40.0个月（95% CI：27.0-53.0个月），平均随访时间58.2个月（55.5-60.9个月），中位随访时间56.0个月（51.6-60.4个月）。

卡方检验分析TLS存在与性别、年龄、吸烟史、饮酒史、家族史、肿瘤位置、浸润深度、T分期、N分期、G分期和病理（pTNM）分期的相关性。结果显示，饮酒史（χ2=9.923，P=0.002）、肿瘤位置（χ2=8.812，P=0.041）、T分期（χ2=8.786，P=0.029）等分类变量与TLS存在相关，而其他分类变量与TLS存在无关。

3.2 ESCC中TLS的特征

显微镜观察TLS内各种免疫细胞的分布，发现成熟TLS结构类似于淋巴结中的次级淋巴滤泡，可区分T细胞区和B细胞区，包括生发中心的光区（LZ）和暗区（DZ）。B细胞区富含CD20⁺ B细胞、CD21⁺ FDCs以及CXCL13和CXCR5趋化因子的阳性信号。围绕B细胞区的外周T细胞区浸润大量T细胞和Th细胞。成熟DCs分布在T细胞区外围。巨噬细胞分布在GC内部和T细胞区外围。

根据CD20、CD21和ki67的IHC结果，将TLS分为三个不同的成熟阶段：①早期TLS（E-TLS）；②初级TLS（P-TLS）；③次级TLS（S-TLS）。E-TLS形状不规则或呈小椭圆形，呈现阳性CD20聚集。P-TLS呈椭圆形或卵圆形，CD20聚集阳性，CD21阳性，形成滤泡网状结构，ki67阳性分散。S-TLS呈椭圆形或卵圆形，可区分GC的LZ和DZ，CD20聚集阳性，CD21阳性，形成滤泡网状结构，ki67阳性集中在GC。成熟S-TLS的指标和结构特征与肿瘤患者淋巴结结构相似。

对15例ESCC病例的肿瘤组织进行IgA、IgM、IgG1和IgG4染色分析。其中10例有TLS，5例无TLS。采用非参数t检验（Mann-Whitney U检验）比较有TLS和无TLS的肿瘤组织中不同Ig阳性细胞的平均密度。结果显示，有TLS的肿瘤组织比无TLS的肿瘤组织具有更高的IgG阳性细胞浸润。其中，IgG4阳性细胞的中位数差异最显著，具有统计学意义（无TLS组=2.602/mm2，TLS组=16.42/mm2，P=0.0400）；而IgA、IgM和IgG1阳性细胞的中位数显示更高的浸润但无统计学意义。

3.3 TLS在ESCC临床队列中的预后

对109例ESCC病例的CXCL13、CD20、CD21和ki67染色结果进行统计分析，发现69例（63.3%）存在TLS，40例（36.7%）无TLS。109例ESCC病例中共有489个TLS，包括253个E-TLS（51.8%）、160个P-TLS（32.7%）和76个S-TLS（15.5%）。每例平均TLS数量为4.45（95% CI：3.36-5.61），中位数为2个TLS，范围0至38个TLS。

TLS免疫评分：TLS评分=0见于40例（36.70%），评分=1见于18例（16.51%），评分=2见于21例（19.27%），评分=3见于30例（27.52%）。GC存在免疫评分：GC评分=0见于40例（36.70%），评分=1见于39例（35.78%），评分=2见于30例（27.52%）。

采用Spearman相关分析分析TLS数量与肿瘤体积大小的相关性。肿瘤体积大小定义为临床病理报告中记录肿瘤长度、宽度和厚度的乘积（mm3）。结果显示，ESCC中TLS数量与肿瘤体积大小显著负相关（P=0.0102，r=-0.2451，95% CI：-0.4188，-0.05413）。

采用log-rank检验评估109例ESCC病例中不同临床指标组和TLS存在与否的生存时间差异显著性。结果显示，N分期（P<0.001）、pTNM分期（P=0.001）、饮酒史（P=0.023）和TLS存在（P<0.001）在OS方面存在显著差异。

采用X-tile软件计算IgG4阳性细胞平均密度的最佳截断值为28.3/mm2。在69例有TLS的ESCC病例中，将其分为IgG4高组和IgG4低组，IgG4高组32例（46.4%），IgG4低组37例（53.6%）。采用log-rank检验评估69例有TLS的ESCC病例中基于TLS评分、GC评分和IgG4分组的生存时间差异。结果显示，IgG4分组（P=0.036）在OS方面存在统计学显著差异，而TLS评分（P=0.698）和GC评分（P=0.442）在OS方面未显示统计学显著差异。

随后对多个临床病理参数进行单变量Cox生存分析。结果表明，较高的TLS评分与患者较好的预后相关。类似地，GC评分也表现出良好的预后指示。有趣的是，在TLS-IgG4评分系统中，TLS低IgG4组和TLS高IgG4组都比无TLS组预后更好，表明TLS本身的存在可能比IgG4表达水平 alone对预后产生更大影响。此外，在多变量Cox生存分析中，将这三个评分系统与经典病理预后指标pTNM进行比较时，TLS评分和GC评分仍然与良好的患者结局正相关。然而，在TLS-IgG4评分系统中，只有TLS低IgG4组显示出与良好预后 statistically显著相关，进一步支持高IgG4表达可能在某种程度上减弱TLS有益预后效应的观点。

3.4 TLS和IgG4表达对不同术后治疗患者预后的影响

在109例患者中，1.8%（2/109）接受免疫治疗联合化疗，1.8%（2/109）接受免疫治疗联合放疗和化疗。免疫治疗药物包括Camrelizumab，治疗方案包括Camrelizumab联合替吉奥或Camrelizumab联合紫杉醇和卡铂。这四例患者均存活，随访至2024年7月。109例患者中，21%（23/109）接受联合放化疗，17%（19/109）接受术后放疗，18%（20/109）接受术后化疗，其余39%（43/109）术后未接受任何相应治疗。

TLS和IgG4对不同术后治疗组预后的影响如图所示。值得注意的是，高TLS水平组患者化疗后预后优于无TLS组（p=0.001）。此外，在化疗组中，低水平IgG4 TLS组患者的生存预后优于高水平IgG4 TLS组和无TLS组（p<0.001）。本队列中接受免疫治疗的患者数量相对较少，因此未对组间差异进行统计学处理。

3.5 ESCC GEO数据库中TLS的基因表达谱

从GEO数据库下载“GSE69925”数据集的测序数据文件和基因注释文件，经过数据清洗后得到274例ESCC病例的22,892个基因的表达矩阵。采用ssGSEA方法计算TLS相关基因集、活化B细胞相关基因集和未成熟B细胞相关基因集的基因表达信号评分。基于这三个基因集的基因表达信号评分，对274例ESCC病例进行K-means聚类。Hopkins统计量为0.709，表明聚类显著性。采用Silhouette系数法确定最佳聚类数为2。

在274例ESCC病例中，124例（45.3%）被分为TLS基因集高表达的TLS ESCC组，150例（54.4%）被分为TLS基因表达信号低的无TLS ESCC组。通过分组IgG1/IgG4表达发现，58.9%的样本同时低表达IgG1和IgG4。

采用ssGSEA计算TLS ESCC组中28个免疫细胞相关基因集的基因表达信号评分。采用ANOVA和LSD检验比较TLS ESCC组中四个亚组间免疫细胞浸润的差异。“2 IgG1低/IgG4高组”浸润的活化CD8⁺ T细胞（P=0.008）、2型T辅助细胞（P=0.040）和髓源性抑制细胞（P<0.001）较少，但浸润的活化CD4⁺ T细胞（P<0.001）、中央记忆CD4⁺ T细胞（P=0.004）、1型T辅助细胞（P<0.001）、自然杀伤细胞（P=0.033）、自然杀伤T细胞（P<0.001）、活化DCs（P=0.001）和浆细胞样DCs（P=0.042）较多。

与“1 IgG1低/IgG4低组”相比，“2 IgG1低/IgG4高组”还有更多的中央记忆CD4⁺ T细胞（P=0.007）、1型T辅助细胞（P=0.050）、调节性T细胞（P=0.049）、活化B细胞（P<0.001）、自然杀伤T细胞（P<0.001）、浆细胞样DCs（P=0.006）、巨噬细胞（P=0.032）和中性粒细胞（P=0.004）。这些结果表明，具有TLS且以IgG4表达为主的ESCC肿瘤杀伤能力降低。

采用差异基因表达（DEG）分析，以“2 IgG1低/IgG4高组”为实验组，“3 IgG1高/IgG4低组”为对照组，筛选出显著差异的基因，排除IGHG1和IGHG4基因。共获得1,011个DEG，包括728个上调基因和283个下调基因。采用GO聚类分析和KEGG聚类分析分析1,011个DEG中富集的通路。根据GO和KEGG聚类结果综合，“2 IgG1低/IgG4高组”中的差异表达基因主要富集于生物刺激反应调节（GO通路：生物刺激反应调节；KEGG：人类T细胞白血病病毒1感染）、内分泌抵抗（GO：内分泌过程调节；KEGG：内分泌抵抗）和细胞因子活性（GO：细胞因子活性；KEGG：细胞因子-细胞因子受体相互作用）等相关通路。

4 讨论

肿瘤免疫治疗的进展已日益应用于临床实践。TIME在肿瘤发生、发展、预后和治疗反应中的重要性日益得到重视。TLS是在自身免疫性疾病、器官移植、感染、肿瘤等疾病炎症反应中形成的异位淋巴结构。近年来，已有少数研究团队调查了TLS在不同类型肿瘤中的分布特征、其对肿瘤的影响、其与临床预后和治疗效果的关系，以及其作为肿瘤免疫治疗潜在靶点的应用。

大多数研究表明TLS与良好预后相关，并能增强免疫治疗效果。Zhou等人发现，在TCGA数据库11,835例膀胱癌病例的基因表达谱中，TLS相关基因高表达的膀胱癌预后良好，对PD-1免疫检查点抑制剂的反应更好。Vanhersecke等人发现，成熟TLS的存在提高了接受抗PD-1/PD-L1抗体治疗的原发性胰腺癌患者的客观缓解率，延长了无进展生存期，且TLS独立于PD-L1表达水平和浸润CD8⁺ T细胞数量。这些研究表明TLS在抗肿瘤免疫中发挥重要作用，并能影响免疫治疗效果。

然而，也有报道表明TLS可能与肿瘤复发、转移和免疫逃逸相关。Siyuan Dai等人报道，肿瘤基质中TLS相关的CXCL13⁺CD8⁺ T细胞浸润可能导致免疫抑制微环境，促进肿瘤免疫逃避和进展，导致不良预后。在另一个较大的食管癌组中，成熟TLS的数量被认为与较好预后正相关。

本研究中，回顾性检查了2013年至2019年汕头大学医学院肿瘤医院切除的ESCC患者的临床信息、预后和石蜡包埋组织标本。通过IHC研究了TLS与ESCC预后的关系。我们发现生存预后与TLS和ESCC相关，存在TLS往往有更好的生存预后（69例有TLS的ESCC vs 40例无TLS的ESCC：OS，P<0.001；PFS，P=0.018）。然而，我们的研究未发现TLS成熟度越高生存预后越好（TLS评分：OS，P=0.698；PFS，P=0.832；GC评分：OS，P=0.442；PFS，P=0.289）。在TLS相关Ig的IgG4亚型高表达的情况下，TLS不会导致更好的预后（32例有TLS且IgG4高表达的ESCC vs 37例有TLS且IgG4低表达的ESCC：OS，P=0.036）。在我们的研究中，TLS的形态学成熟度与患者预后无关，但TLS中B细胞的IgG4亚类分化与不良预后相关。这也表明TLS有其自身的极化方向和功能偏差。

TLS的异质性已在多项研究中 consistently观察到。成熟度、密度和空间位置不同的TLS可能对抗肿瘤免疫产生相反的影响。TLS被认为能增强对免疫治疗的反应。例如，在肾细胞癌中，TLS通过促进抗体产生和T细胞活化，改善了接受免疫检查点抑制剂患者的生存。类似地，TLS可能作为实体瘤免疫治疗疗效的可靠预测生物标志物。此外，TLS密度与新辅助免疫治疗后的免疫反应和记忆T细胞形成显著相关。

TLS成熟可以通过调节色氨酸代谢来调控，色氨酸限制饮食或TDO2抑制剂等干预措施已被证明能增加成熟TLS形成并与抗PD-1治疗协同作用。这些发现为在HCC和其他恶性肿瘤中开发新型免疫治疗策略提供了见解。TLS的异质性——包括其密度、成熟度和空间组织——共同塑造了其抗肿瘤免疫功能。这种结构和功能的变异性可能为个性化免疫治疗策略提供指导。

我们的研究结果表明，TLS对患者生存产生 substantial影响，并且B细胞向IgG4类别转换等特定特征进一步调节预后。这些观察结果强调了TLS的功能异质性和免疫微环境的复杂性。也许这也可以解释为什么最近研究中TLS的预后情况并不完全相同。

有报道称TLS内不同的细胞亚型可能具有不同的免疫功能。Yamaguchi等人根据六种免疫细胞类型（细胞毒性T细胞、GC B细胞、Th细胞、B细胞、FDCs和巨噬细胞）的比例，将TLS分为五种主导细胞类型组（GC-TLS型、B细胞丰富型、FDC丰富型、Th丰富型和CTL/B/Th型）。以Th细胞为主的TLS与肿瘤复发相关。

然而，关于TLS相关Ig亚型表达特征的研究有限。Chudakov等人在动物实验中发现，TLS是IgE类别转换的主要场所，而不是在次级淋巴器官中。Meylan等人通过空间转录组学研究肾细胞癌中TLS内B细胞的反应，发现IgG和IgA分泌浆细胞可以沿着成纤维细胞向肿瘤部位移动；且TLS阳性的肿瘤具有更高的IgG分泌浆细胞活性和抗肿瘤活性。

在本研究中，对15例ESCC病例的肿瘤组织、癌旁组织和淋巴结组织进行IgA、IgM、IgG1和IgG4的IHC染色，并计算各自的平均阳性密度。目的是比较有和无TLS的ESCC肿瘤组织中Ig阳性细胞平均密度的差异，并研究TLS对ESCC中Ig浸润的影响。根据我们之前发表的研究，IgG4在食管癌患者血清中高表达，并与免疫抑制密切相关，这是本研究的主要焦点，而IgG2和IgG3水平相对较低，其抗肿瘤作用相对较小或未知。因此，我们仅纳入了在肿瘤免疫中起重要作用的IgG1（占四种IgG亚类的50%），并在本研究中与IgG4进行了比较。

结果显示，有TLS的ESCC肿瘤组织比无TLS的肿瘤组织具有更高水平的Ig浸润，无TLS的肿瘤组织所有Ig亚型表达水平较低。其中，IgG4的表达差异最显著（IgG4阳性细胞中位数：无TLS=2.602/mm2，TLS=16.42/mm2，P=0.0400）。基于上述报告和结果，肿瘤内TLS中的细胞亚型复杂，可能通过某些机制同时表现出抗肿瘤和促肿瘤作用。其中，TLS内活化B细胞分泌的不同Ig亚型可能对肿瘤生存预后产生 varying影响，这可能归因于不同IgG亚型发挥的独特免疫学功能。

术后化疗患者中低水平IgG4的TLS和TLS表达预示更好预后，表明免疫浸润对患者的整体治疗具有重要影响。近年来，免疫治疗联合化疗已成为难治性和复发性食管癌的一线治疗，并在临床实践中取得了令人鼓舞的结果。化疗可快速诱导肿瘤抗原释放。在免疫浸润水平高的患者组中，抗原刺激促进强烈的免疫反应，从而促进更好的预后，表明TLS的存在是抗肿瘤免疫的增强剂。

IgG4在肿瘤中的免疫抑制作用尚未完全明了。然而，最近的研究为其潜在机制提供了重要见解。早在2013年，一项关于恶性黑色素瘤的研究表明，肿瘤诱导的Th2型炎症促进CD22⁺ B细胞和IgG4⁺浸润细胞在肿瘤内积聚，导致肿瘤相关B细胞极化为产生IgG4。与IgG1不同，肿瘤抗原特异性IgG4在触发效应细胞介导的肿瘤杀伤方面无效，并可通过减少FcγRI活化来抑制IgG1介导的抗肿瘤作用。在人类黑色素瘤异种移植小鼠模型中，IgG4显著降低了IgG1的杀瘤疗效，血清IgG4水平与患者生存负相关。

我们最近的研究进一步揭示了IgG4和IL-10水平同时升高，促进了免疫抑制微环境的形成。在细胞水平上，IgG4可以抑制经典的抗肿瘤免疫效应，包括由抗肿瘤IgG1介导的抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）和抗体依赖性细胞吞噬作用（ADCP）。此外，我们的动物实验证实，IgG4通过增强M2型巨噬细胞极化、减少CD8⁺ T细胞浸润和升高各种抗炎细胞因子表达来重塑免疫微环境，共同促进肿瘤生长。随后的研究进一步发现，谷胱甘肽（GSH）可以破坏IgG4重链中的二硫键，增强IgG4与固定化IgG亚型之间的Fc-Fc相互作用。IgG4和GSH的联合应用显著增强了它们对经典ADCC、ADCP和补体依赖性细胞毒性（CDC）的抑制作用，从而导致局部免疫抑制和肿瘤进展。总的来说，这些发现表明IgG4通过多种 distinct途径抑制肿瘤 immunity。

此外，本研究利用GEO数据库研究和分析ESCC中与TLS相关的基因表达谱，以进一步探索TLS中IgG4高表达的机制及其对TIME的影响。结果表明，TLS相关IgG4的高表达与活化CD8⁺ T细胞、2型T辅助细胞浸润较少，以及活化CD4⁺ T细胞、1型T辅助细胞、自然杀伤细胞和自然杀伤T细胞浸润较多相关。以IgG4表达为主的TLS中活化CD8⁺ T细胞数量减少可能导致肿瘤特异性杀伤能力降低，从而导致不良预后。我们还在另一篇研究文章中用多色荧光染色法对肿瘤组织初步验证了这一观点。

肿瘤微环境中IgG4与CD8⁺ T细胞之间的关系尚不清楚，值得进一步研究。我们的初步研究表明，在体外T细胞培养过程中，IgG4可以抑制T细胞活性和增殖。此外，通过多重荧光染色实验，我们观察到TLS内大量表达IL-10，主要来源于IL-10阳性调节性T和B细胞（Treg/Breg）。还发现IgG4在体外培养和动物模型中有促进巨噬细胞向M2分化的潜力。M2巨噬细胞通过多种途径发挥抑制免疫作用，