“候诊室里的麻烦事”：重新审视阿伯（Arber）和索耶（Sawyer）利用民族志方法对八家英国全科诊所接诊工作的经典研究

《Sociology of Health & Illness》：Bugbears in the Waiting Room: Revisiting Arber and Sawyer's Classic Study of GP Reception Work Using Ethnography in Eight English General Practices

本研究通过观察和访谈，探讨英国NHS中数字化对全科医生预约接待员策略的影响，发现他们采用官僚疏离（将系统责任转移至数字工具）和转介（引导至其他医疗角色）策略缓解资源紧张与患者敌意，揭示数字化并未解决核心矛盾，反而重构了接待员与患者的互动模式。

　　在过去的几十年里，英国国家医疗服务体系（NHS）中的初级医疗护理，尤其是家庭医生（GP）的预约系统，经历了深刻的变化。这些变化不仅体现在技术的革新上，还反映了社会结构、政策导向以及患者行为模式的转变。本文通过深入的民族志研究，探讨了家庭医生接待员在管理患者预约过程中的角色演变，以及他们如何应对日益增长的患者需求与系统性挑战。

### 接收员作为“门槛”的角色

在1985年，Arber和Sawyer的研究揭示了家庭医生接待员在医疗系统中的关键作用。他们将接待员比作“藏在桌子后面的龙”，强调接待员在患者与医生之间扮演着“门卫”的角色，这种角色常常导致患者对他们的不满和敌意。当时的医疗体系尚未全面数字化，接待员主要通过面对面或电话方式处理患者的预约请求，他们的判断和决定在很大程度上影响了患者能否及时获得医疗资源。然而，随着时代的发展，这一角色的性质发生了显著变化。

### 系统性挑战与患者需求的上升

近年来，家庭医生的预约问题变得更加复杂。英国的医疗体系面临多重挑战：人口老龄化、慢性病发病率上升、医疗资源分配不均，以及医生数量的减少。这些因素共同导致了家庭医生诊所的“危机”，表现为患者等待时间过长、预约系统不堪重负以及服务质量下降。与此同时，医疗政策的调整也在不断改变患者获取服务的方式。例如，政府推动了“Pharmacy First”计划，鼓励患者在非紧急情况下首先咨询社区药房，而非直接预约家庭医生。此外，医疗体系中还引入了更多非临床角色，如社会处方者、高级护士从业者和医疗助理等，试图缓解家庭医生的负担。

然而，尽管有这些改革，患者仍然普遍感到获取家庭医生预约的困难。媒体报道频繁出现“患者需要排队一小时才能获得预约”或“每20个患者中就有1个需要等待至少4周才能见到家庭医生”的新闻。这表明，尽管政策和技术手段有所改进，但核心问题仍未解决。家庭医生的预约系统已经成为衡量医疗体系运行状况的重要指标。

### 数字化转型带来的变化

数字化是近年来对家庭医生接待员工作影响最大的变革之一。传统的面对面预约和纸质登记方式已被电子健康记录、电话预约系统、在线评估工具和远程医疗所取代。接待员现在需要处理大量数字任务，包括管理电子预约系统、处理电子邮件、通过在线平台进行初步评估以及协调不同医疗角色之间的资源分配。这些变化不仅改变了接待员的工作内容，也影响了他们与患者之间的互动方式。

例如，在我们的研究中，观察到接待员在处理电话预约时，常常会引导患者进入复杂的菜单系统。这些系统通常包含多个选项，从“紧急情况”到“新冠疫苗预约”，患者需要在多个层级中选择，而“预约家庭医生”往往不是首选选项。这种设计在一定程度上增加了患者的困惑，也使得接待员在面对患者时需要更多的解释和引导。此外，一些预约系统允许患者通过在线平台提交健康状况评估，而接待员则负责将这些请求转发给合适的医疗人员进行进一步处理。

数字系统的引入也使得接待员在处理预约请求时，能够更灵活地应对不同类型的患者需求。例如，某些预约系统允许接待员将部分非紧急请求转介给护士或医疗助理处理，从而减轻家庭医生的工作负担。然而，这种转介也带来了新的问题，如患者对非家庭医生角色的不信任，以及转介过程中的重复性问题。

### 接收员的应对策略

面对日益增长的患者需求和数字系统的复杂性，接待员发展出两种主要的应对策略：**官僚性疏离**（bureaucratic distancing）和**转介**（redirection）。这两种策略在一定程度上缓解了接待员面临的患者压力，同时也反映了他们对自身角色的重新定位。

#### 官僚性疏离

官僚性疏离是指接待员通过将问题归因于系统性限制，而非个人判断，来减轻患者对他们的不满。例如，接待员在无法为患者找到预约时，可能会使用诸如“系统已经没有空档了”或“我们需要先确认医生的可用性”等语言，以暗示自己并非“控制”预约的唯一主体，而是受制于外部系统的工作人员。这种策略不仅让接待员在患者眼中显得更“中立”，还可能增强他们与患者之间的共情和联盟关系。

在我们的研究中，接待员经常通过展示“努力寻找预约”的过程，来传达他们并非故意拒绝患者，而是受限于系统的运作方式。例如，一位接待员在面对一位老年患者时，反复检查电脑上的预约系统，表达出无奈和挫败的情绪。这种行为虽然未能实际解决预约问题，但却有助于患者理解接待员的处境，从而减少对他们的敌意。

此外，数字系统的引入使得接待员能够更“被动”地处理预约请求。他们不再像过去那样直接决定是否为患者安排预约，而是通过电子系统进行筛选和分类。这种转变在一定程度上减少了接待员的“权力”感，但也让他们更易被患者视为“执行者”而非“决策者”。这种角色的转变，使接待员在患者眼中显得更加“无力”，从而减轻了他们的责任压力。

#### 转介

转介是接待员应对患者需求的另一种策略。当家庭医生无法及时接待患者时，接待员可能会建议他们转向其他医疗资源，如社区药房、护士或医疗助理。这种做法在某些情况下确实能为患者提供即时帮助，但也引发了新的问题。

例如，在我们的研究中，有患者表示，转介到药房或非家庭医生的工作人员可能会让他们感到被忽视或“敷衍”。一些患者认为，这些非GP角色缺乏足够的专业知识，无法真正解决他们的健康问题。此外，转介过程中的沟通不畅也增加了患者的不满。例如，一位患者在被转介到药房后，仍需返回诊所进行进一步评估，这让他们感到“绕圈子”和“浪费时间”。

然而，转介仍然是接待员管理预约需求的重要手段。它不仅帮助缓解家庭医生的负担，还为患者提供了另一种形式的医疗支持。例如，在一些诊所，接待员会引导患者使用在线评估系统，以快速判断他们是否需要家庭医生的直接干预。这种做法在短期内有效，但长期来看，它并未解决根本问题，即家庭医生数量不足和预约系统效率低下。

### 接收员与患者的互动关系

尽管接待员仍然承担着“门卫”的角色，但他们的行为方式和互动模式已发生显著变化。在过去的几十年里，患者与接待员之间的关系变得更加复杂。一方面，患者仍然可能对接待员表现出敌意，认为他们“过于干涉”或“不够专业”；另一方面，接待员也通过策略性的语言和行为，试图与患者建立更积极的关系。

例如，在我们的研究中，接待员经常使用“友好”和“理解”的语言来回应患者的不满。他们可能会表达对患者处境的同情，或通过共享“共同困境”来拉近与患者之间的距离。这种策略在一定程度上减少了患者的敌意，也使接待员在面对压力时显得更加“人性化”。

此外，接待员在面对不同类型的患者时，也会调整自己的行为。例如，对于长期患病的患者，他们可能会表现出更多的关心和耐心；而对于那些频繁表达不满的患者，他们则倾向于使用更中立的语言，以避免冲突升级。这种差异化的应对方式，反映了接待员在工作中所面临的高度复杂性和不确定性。

### 接收员的挑战与未来展望

尽管接待员通过官僚性疏离和转介等策略缓解了部分压力，但他们仍然面临诸多挑战。首先，数字系统的复杂性使得接待员需要不断学习和适应新的技术工具。其次，患者对医疗体系的不满情绪持续存在，尤其是在预约系统效率低下和医生数量不足的情况下。最后，接待员在工作中还需要处理来自其他医疗角色的互动，如药房、护士和医疗助理，这进一步增加了他们的工作负担。

面对这些挑战，未来的医疗体系可能需要更深入的改革。例如，增加家庭医生的数量、优化预约系统的设计、提高非GP角色的专业性和信任度，以及加强接待员的培训和支持。只有这样，才能真正解决患者与接待员之间的矛盾，提升整体医疗服务质量。

### 结论

本文的研究表明，家庭医生接待员的角色在过去的几十年里经历了显著的变化。他们不再仅仅是“门卫”或“控制者”，而是更多地扮演了“协调者”和“支持者”的角色。通过官僚性疏离和转介等策略，接待员在一定程度上缓解了患者对他们的敌意，但也反映出医疗体系在资源分配和技术应用上的深层次问题。

未来的医疗政策应更加关注接待员的工作环境和资源支持，以确保他们能够有效应对日益增长的患者需求。同时，还需要进一步研究接待员在医疗体系中的作用，以及他们如何在复杂的工作环境中保持专业性和人性化。只有这样，才能为患者提供更公平、更高效的医疗服务，减少他们在获取家庭医生预约时所面临的障碍。