坏死性软组织感染患者的特征、治疗方法及预后：一项荷兰多中心队列研究

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Characteristics, treatments, and outcomes of patients with necrotizing soft tissue infections: a Dutch multicenter cohort study

坏死性软组织感染（NSTI）患者高死亡率（20%）和截肢率（11.8%）的荷兰研究显示，早期症状易被误诊（60.5%），导致更高死亡率（30.4% vs 10.0%）。微生物以A群链球菌（41.4%）为主，ICU治疗中机械通气（86.3%）、血管活性药物（85%）和连续性血液净化（18%）使用普遍。及时诊断和治疗是改善预后的关键。

　　本研究聚焦于一种严重且进展迅速的软组织感染——坏死性软组织感染（Necrotizing Soft Tissue Infections, NSTI），旨在深入分析荷兰地区NSTI患者的临床特征、诊断情况、治疗方式及预后结果。NSTI是一种具有高死亡率和高发病率的疾病，其临床表现复杂，容易与其他类型的软组织感染混淆，因此早期识别和及时干预对改善患者预后至关重要。通过回顾性分析11家荷兰医院在2013年至2017年间共271例NSTI患者的资料，研究揭示了NSTI在荷兰的流行情况以及当前医疗体系中面临的挑战。

NSTI的临床表现通常以早期症状为主，包括疼痛、红肿、发热等，这些症状在初期阶段可能被误认为是普通感染或炎症反应，导致误诊率较高。在本研究中，约60.5%的患者仅表现出早期症状，而其中高达60%被误诊，这表明早期症状在临床诊断中具有较高的误导性。误诊的患者不仅面临更高的死亡风险，其从入院到首次清创手术的时间也显著延长，平均为11小时，而正确诊断的患者平均只需6小时即可接受手术治疗。这一发现强调了在NSTI的早期阶段，快速准确的诊断对患者生存率和治疗效果的重要性。

在NSTI的治疗过程中，手术清创是核心手段，但需要结合广谱抗生素和支持性治疗。本研究中，大多数患者（82.9%）被收入重症监护病房（ICU），其中约86.3%接受了机械通气，85.0%需要血管活性药物支持，部分患者还接受了连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）等高级生命支持措施。ICU的平均住院时间为5天，而所有患者的整体住院时间中位数为23天，显示出NSTI患者通常需要较长时间的治疗和恢复。此外，清创手术平均进行三次，且每次手术切除的皮肤面积占比在1%至7%之间，反映出清创的范围和深度在不同患者之间存在差异。

在微生物学方面，研究发现NSTI主要由单一病原体或多种病原体共同引起。其中，A组链球菌（Group A Streptococcus, GAS）是最常见的单一病原体，占所有单一致病菌病例的69.3%，并占所有病例的41.4%。值得注意的是，有3.9%的病例未能培养出任何病原体，这可能与样本采集时间或抗生素使用影响有关。此外，研究还指出，GAS感染的患者中，有48.3%接受了静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗，而只有1.1%的患者接受了高压氧治疗（HBOT）。尽管IVIG和HBOT在某些研究中被认为可能对NSTI患者有益，但目前尚缺乏足够的科学证据支持其广泛使用。因此，未来需要更多的随机对照试验来评估这些治疗方法的实际效果。

NSTI的严重程度通常与患者是否出现晚期症状密切相关。晚期症状包括血疱、皮肤坏死、蓝灰色皮肤变色等，这些症状往往提示感染已经进入不可逆的坏死阶段。然而，本研究发现，即使患者表现出晚期症状，其死亡率仍与早期症状患者相似，但误诊率较低。这说明，晚期症状虽然具有较高的特异性，但并不一定意味着预后更好。相反，早期症状的误诊不仅增加了患者的死亡风险，还可能导致治疗延误，从而加重病情。因此，提高对NSTI早期症状的认识，是改善患者预后的重要方向。

在治疗过程中，清创手术的时间和频率对患者预后有显著影响。本研究显示，从入院到首次清创的中位时间是8小时，但误诊患者平均需要更长的时间（11小时），这可能与诊断延误有关。此外，患者平均接受了三次清创手术，说明NSTI的治疗过程通常较为复杂，需要反复评估和处理感染部位。值得注意的是，尽管有部分患者需要截肢（11.8%），但其中仅有一小部分（38.8%）是在首次清创时进行的，其余则在后续手术中完成。这表明，截肢通常是基于病情进展的判断，而非仅在感染初期就采取的措施。

NSTI的临床结局显示，尽管大多数患者能够存活，但死亡率仍然较高，达到21%。在30天和90天的随访中，死亡率分别为19.5%和25.5%，进一步说明NSTI的长期预后仍然面临挑战。研究还发现，与未出现晚期症状的患者相比，出现晚期症状的患者虽然死亡率相近，但更可能需要截肢。这可能是因为晚期症状提示感染已经扩散到更广泛的组织，导致治疗难度增加。然而，误诊的患者死亡率显著高于正确诊断的患者，这表明及时诊断和正确处理对改善患者生存至关重要。

从人口学和疾病特征来看，NSTI患者多为中年男性，且患有多种基础疾病，如心血管疾病和糖尿病。这些患者往往具有更高的死亡风险，可能与免疫功能下降、组织修复能力减弱等因素有关。此外，感染部位的分布也显示出一定的规律，其中以会阴部、臀部和下肢感染最为常见。这可能与这些部位的血液循环状况、创伤发生率以及局部免疫力等因素相关。

本研究还探讨了NSTI的诊断工具和方法。例如，LRINEC评分在NSTI诊断中被广泛应用，但研究发现有29%的患者被错误分类为低风险，这表明该评分在某些情况下可能不够准确。此外，影像学检查如磁共振成像（MRI）在NSTI诊断中具有较高的敏感性，但由于其在急性治疗中的应用受限，因此在实际操作中可能难以普及。未来可能需要探索更便捷的诊断手段，如床旁超声检查或人工智能辅助诊断工具，以提高NSTI的早期识别率。

从治疗策略来看，尽管当前的治疗方案包括手术清创、广谱抗生素使用和支持性治疗，但仍然存在一定的局限性。例如，部分患者在没有明确感染源的情况下仍需要手术干预，而其他患者可能因感染源不明而延误治疗。因此，建立标准化的软组织感染处理流程，提高医疗人员对NSTI的警觉性，是改善患者预后的重要措施。此外，通过多中心合作和数据共享，可以进一步优化NSTI的诊断和治疗策略，推动该领域的研究进展。

本研究的局限性主要体现在样本的代表性上。尽管研究覆盖了荷兰的11家医院，包括学术医院和烧伤中心，但样本中学术医院和烧伤中心的比例较高，可能未能全面反映荷兰所有医疗机构的NSTI处理情况。此外，研究依赖于电子病历数据，因此可能存在数据缺失或记录不全的问题。例如，部分患者在电子病历中未记录特定症状或治疗细节，这可能影响研究结果的准确性。因此，未来的研究需要进一步扩大样本范围，并采用更全面的数据收集方法，以提高研究的科学性和适用性。

综上所述，NSTI是一种严重的感染性疾病，具有高死亡率和高发病率，其早期症状容易被误诊，导致治疗延误。在荷兰地区，NSTI患者的临床表现、微生物学特征和治疗方式均存在较大差异，这提示需要更加个性化的治疗方案。同时，研究也指出，提高NSTI的早期识别率和诊断准确性，是改善患者预后和降低死亡率的关键。通过多中心研究、标准化治疗流程以及新兴诊断技术的应用，未来有望进一步提升NSTI的临床管理水平，为患者提供更有效的治疗。此外，随着GAS相关NSTI病例的增加，需要进一步关注其流行趋势及影响因素，以制定更加精准的防控和治疗策略。