综述：顺行剥离再入技术评估

《Internet Interventions》：Antegrade Dissection Reentry Review

慢性完全闭塞（CTO）病变具有动态演变特征，其组织学构成涉及血栓、炎症、新生血管、纤维化和钙化等多重机制。根据病程长短分为短时（SD-CTO）和长时（LD-CTO）类型，前者以基质中透明质酸和纤维蛋白为主，后者以胶原和钙化为主。病变进展与血流动力学环境、手术史密切相关，影响介入治疗策略选择及成功率。摘要部分结束。

　　

Mariem A. Sawan | Rebecca Steinberg | Aloke V. Finn

杜克大学医学院心脏病学系，美国北卡罗来纳州达勒姆

章节摘录

关键点

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  慢性完全闭塞（CTO）不仅仅是静态的阻塞物，而是动态变化的实体。其组成反映了血栓形成、炎症、新生血管形成、纤维化和钙化之间的复杂相互作用。
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  冠状动脉CTO结构的组织学差异在制定治疗策略以缓解这些阻塞时非常重要。
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  从组织学上看，CTO段缺乏真正的“帽状结构”；相反，它们由堵塞血管的有序血栓组成。“近端帽状结构”这一术语

病变进展机制和组织病理学

CTO在组织学上表现为管腔被蛋白多糖和/或胶原蛋白占据，可能伴有或不伴有新生血管形成和慢性炎症。根据组织学标准，CTO可分为短期和长期两种类型：短期CTO（SD-CTO）的管腔主要由蛋白多糖和纤维蛋白组成（图1），而长期CTO（LD-CTO）则主要由胶原蛋白构成（图2）。

成熟慢性完全闭塞的关键组织病理学特征

随着时间的推移，CTO会经历一系列复杂的结构重塑和生物学变化，这些变化受到初始血栓事件的直接影响，在某些情况下表现为斑块反复破裂和愈合以及持续的炎症过程。成熟CTO的组织学特征既反映了病变的慢性过程，也对其介入治疗具有重要的指导意义（图3）。

有和没有进行过冠状动脉旁路移植患者的慢性完全闭塞的比较形态学

大约50%接受冠状动脉旁路移植（CABG）的患者存在CTO病变。¹⁶原发性CTO与CABG术后CTO在形态学和手术策略上存在关键差异，这些差异体现在影响“帽状结构”的血流动力学环境、钙化模式以及CTO经皮介入治疗（PCI）的成功率上。 需要明确的是，从组织学角度来看，CTO段缺乏真正的“帽状结构”；相反，它们由堵塞血管的有序血栓组成。“近端帽状结构”和“远端帽状结构”等术语

内膜与中层钙化

冠状动脉CTO的一个关键病理学特点是钙化几乎完全发生在内膜层。与外周动脉不同，冠状动脉中的中层钙化非常罕见。这一事实对手术策略有重要影响，尤其是在内膜下追踪和分离-再入技术方面。 冠状动脉中的内膜是动脉粥样硬化的常见发生部位，会经历脂质沉积、炎症，并最终发生纤维钙化。¹²

冠状动脉中层萎缩及其对慢性完全闭塞经皮冠状动脉介入治疗的影响

在CTO的情况下，冠状动脉中层常常发生萎缩，尤其是在长期病变或严重病变的段段。中层萎缩指的是平滑肌细胞（SMC）的减少以及弹性层的破坏，这些成分通常构成中层的主要结构。²⁸ 这种现象在长期闭塞的段段中最为明显，长期缺血、炎症和生物力学应力会导致：

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  中层平滑肌细胞的丢失
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  其他组织的退化

总结

冠状动脉CTO的组织病理学特征显示了多种组织类型和重塑模式，这些特征会随着病变的持续时间、合并症和血流动力学环境的不同而变化。对这些组织病理学差异的深入理解有助于介入医生针对每个病变的具体生物学特征制定个性化的治疗方案。

临床护理要点

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  在短期CTO段中形成微通道有助于提高CTO PCI的治疗成功率。
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  未进行过CABG的原发性CTO的PCI手术成功率更高，并发症发生率更低。
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  锥形帽状结构的阻塞物通常更适合采用顺行导丝推进策略，而钝形帽状结构的阻塞物可能需要采用反行技术或特殊的导丝推进方法。

披露

作者没有需要披露的内容。