直针缝合三步骤解剖法在NOSES手术中简化抵钉座放置的技术创新

《Journal of Surgical Case Reports》：Three-step dissection with straight needle suturing for anvil placement in Natural Orifice Specimen Extraction Surgery (NOSES)

本刊推荐：为解决单吻合器技术在自然腔道取标本手术(NOSES)中抵钉座放置困难的问题，研究团队开展"直针缝合三步骤解剖法"的技术改良。通过72岁乙状结肠癌患者案例验证，该技术将手术时间控制在合理范围，出血量仅5ml，无中转开腹。研究表明该方法能有效简化腹腔内结直肠吻合流程，对推广减少端口腹腔镜手术具有重要临床意义。

　　

在结直肠癌微创外科领域，自然腔道取标本手术(Natural Orifice Specimen Extraction Surgery, NOSES)作为创新术式，既能避免腹壁辅助切口，又能兼顾美容效果。然而在单操作者三端口NOSES手术中，腹腔内吻合环节的抵钉座(anvil)放置始终是技术难点，特别是对于肠管狭窄病例，往往导致手术时间延长。传统双吻合器技术(double-stapling technique)虽广泛应用，但可能增加"狗耳"(dog ear)畸形等并发症风险，而单吻合器技术(single-stapling technique)在降低并发症方面展现优势的同时，对术者技术要求更高。

《Journal of Surgical Case Reports》近期报道了广东省台山市人民医院黄海阳团队的技术创新。研究人员通过72岁男性乙状结肠癌病例，演示了直针缝合结合三步骤解剖法在NOSES IV型手术中的成功应用。患者BMI仅18.4，术后第12天顺利出院，病理证实为pT3N0M0期中分化腺癌。这一改良技术使手术出血量控制在5ml，且无需中转开腹。

关键技术方法包括：1）采用三端口trocar布局（两枚10mm、一枚5mm）替代传统五端口；2）通过塑料套管经肛门置入抵钉座；3）创新性的三步骤解剖法：先离断乙状结肠前壁并利用后壁作牵引，完成大部分后壁解剖后缝合近端肠管，最后离断剩余后壁；4）直针全层水平褥式缝合固定purse-string线。特别值得注意的是，病例选择标准包括术前进行聚乙烯二醇肠道准备，且所有操作均遵循标准NOSES IV协议。

研究结果方面，通过技术流程优化实现了三个突破：首先，双结扎技术替代线性切割闭合器，既降低器械成本，又避免肠管扭转风险。如图1所示的三端口布局为操作留出充足空间：

其次，直针缝合技术使术者能更精准控制缝合深度和张力，相比传统弯针操作更适应狭窄盆腔空间。图3直观展示了三步骤解剖的核心原理：

最重要的是，该技术通过分步解剖策略化解了单吻合器技术的核心矛盾——既要保持肠管连续性便于缝合，又要确保足够活动度完成吻合。如图4的术中截图证实，这种改良使purse-string缝合仅需两针即可牢固固定：

术后评估显示（图2），腹壁仅存三处微小戳卡痕迹，真正实现无辅助切口：

讨论部分强调，该技术不仅适用于传统腹腔镜，更可与达芬奇机器人系统兼容。机器人辅助的purse-string缝合已证实能减少直肠癌手术时间和出血量，而本研究提供的解剖学原理为机器人NOSES奠定技术基础。同时作者指出，经肛门同时完成标本取出和吻合器置入可能增加肿瘤种植风险，需进一步研究验证改良技术的肿瘤学安全性。

结论认为，三步骤解剖结合直针缝合技术通过优化手术流程，有效克服了腹腔内结直肠吻合的技术瓶颈。这种改良既保留单吻合器技术的优势，又通过创新器械使用和解剖策略降低操作难度，为推广减少端口腹腔镜手术提供新思路，特别有助于经验不足的外科医生跨越NOSES手术的学习曲线。