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在中危前列腺癌治疗中，盆腔淋巴结清扫术（PLND）存在过度治疗及并发症问题。研究人员开展 “阴性 PSMA PET 能否减少不必要 PLND” 的研究，发现阴性 PSMA PET 的中危患者行或不行 PLND，36 个月无生化复发（BCR）生存率相似，为临床决策提供参考。
在前列腺癌的治疗领域，中危前列腺癌患者的治疗方案一直是医学研究的重点。盆腔淋巴结清扫术（PLND）是中危前列腺癌患者进行淋巴结分期的常用手段，但这一手术却存在着诸多问题。很多接受 PLND 的患者在最终病理检查时并未发现淋巴结转移（LNI），可却承受了手术带来的风险，像出现症状性淋巴囊肿、淋巴水肿、神经损伤，甚至血栓栓塞事件等并发症 。传统的诊断工具，如列线图，对筛选适合 PLND 的患者帮助有限，而常规成像的敏感性和特异性不足，也难以做出可靠的基于影像学的决策。
在这样的背景下，前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层扫描（PET）这种新的成像工具进入了研究人员的视野。有报道称它在检测淋巴结转移方面有着较高的诊断准确性，尤其是对接受根治性前列腺切除术（RP）和 PLND 的中危患者，PSMA PET 有着较高的阴性预测值（NPV）。但问题来了，基于 PSMA PET 阴性而不进行 PLND 的患者，与即使 PSMA PET 阴性仍进行 PLND 的患者相比，肿瘤学结局会不会更差呢？
为了解开这个谜团，来自 Martini-Klinik 前列腺癌中心、汉堡埃彭多夫大学医院等机构的研究人员开展了一项研究。他们从医院的数据库中筛选出 2016 年至 2021 年间接受 RP 手术、活检分级为 2 - 3 级且 PSA≤20 ng/ml、PSMA PET 检测淋巴结转移结果为阴性的患者 。研究人员将这些患者分为进行 PLND 和不进行 PLND 两组，通过比较两组患者的无生化复发（BCR）生存率来评估 PSMA PET 阴性的中危前列腺癌患者不进行 PLND 是否安全 。
最终研究发现，两组患者 36 个月的无生化复发（BCR）生存率没有显著差异，分别为 78.7% 和 76.7% （p = 0.8）。这一结论意义重大，它表明在 PSMA PET 检测为阴性的中危前列腺癌患者中，不进行 PLND 并不会影响短期肿瘤学结局，这为临床医生制定治疗方案提供了重要的参考依据，意味着可以避免一些不必要的 PLND 手术，减少患者的痛苦和手术风险。
该研究主要用到了以下关键技术方法：一是利用 PSMA PET 扫描进行原发性分期，扫描在德国各地的核医学机构进行，使用 68Ga 或 18F 作为示踪剂；二是通过对患者术后进行前列腺特异性抗原（PSA）随访来确定无生化复发（BCR）生存率，由治疗泌尿科医生进行 PSA 随访，并从患者处获取 PSA 值；三是运用统计分析，采用 Kruskal-Wallis 秩和检验比较中位数差异，Pearson 卡方检验比较比例差异，使用 Kaplan-Meier 分析来比较进行和未进行 PLND 患者的无生化复发（BCR）生存率，所有统计分析均使用 R 软件环境。研究样本队列来自 Martini-Klinik 医院 2016 - 2021 年接受 RP 手术且符合条件的患者。
研究结果
- 描述性特征：研究共纳入 371 例患者，中位年龄 65 岁，中位随访时间 36 个月，中位术前 PSA 为 7.8 ng/ml 。其中，220 例（59%）活检分级为 2 级，153 例（41%）为 3 级 。手术方式上，239 例（64%）采用机器人辅助手术，134 例（36%）采用开放式耻骨后手术 。333 例（90%）患者进行了 PLND，未进行 PLND 的患者有 38 例（10%），进行 PLND 患者的中位淋巴结切除数为 16 个 。
- PSMA PET/CT 的诊断性能：在 333 例进行 PLND 且 PSMA PET 阴性的患者中，33 例（10%）存在淋巴结转移（pN1），300 例（90%）无淋巴结转移（pN0） 。PSMA PET 检测淋巴结转移的阴性预测值为 90%，存在淋巴结转移患者的阳性淋巴结肿瘤累及的中位直径为 2.2mm 。
- 进行 PLND 与未进行 PLND 患者的无生化复发（BCR）生存率：通过 Kaplan-Meier 分析，前列腺切除术后 36 个月，进行 PLND 患者的无生化复发（BCR）生存率为 78.7%，未进行 PLND 患者为 76.7%，两者无显著差异（p = 0.8） 。在随访期间，22.1% 的患者出现了生化复发。
研究结论与讨论
研究表明，在 PSMA PET 检测淋巴结阴性的中危前列腺癌患者中，进行 PLND 不会影响短期肿瘤学结局。虽然有 10% 进行 PLND 的患者在 PSMA PET 阴性的情况下仍存在淋巴结转移，但这些转移淋巴结的中位直径仅 2.2mm，而且未进行 PLND 患者的短期临床结局并未受到影响。
不过该研究也存在一些局限性，比如研究是回顾性设计，PSMA PET 扫描在多个中心进行，缺乏统一协调和中央审查，研究队列中使用了 68Ga 和 18F 两种示踪剂，可能影响成像结果的可比性 。而且研究仅评估了无生化复发（BCR）生存率，没有评估长期肿瘤学结局，如无转移生存率或癌症特异性生存率，中位随访时间 36 个月也相对较短 。但总体而言，该研究样本量较大，手术由经验丰富的医生在高容量中心进行，组织标本由经验丰富的病理科处理，这些都为研究结果提供了一定的可靠性。
这项研究为中危前列腺癌患者的治疗决策提供了新的思路，PSMA PET 阴性的患者或许可以避免不必要的 PLND，减少手术并发症，改善患者的生活质量，对临床实践有着重要的指导意义。
