大梗死患者血管内治疗后无效再通的预测因素：ANGEL-ASPECT试验事后分析

本研究通过对ANGEL-ASPECT试验进行事后分析，系统探讨了前循环大血管闭塞伴大梗死患者接受血管内治疗（EVT）后无效再通（定义为成功再灌注但90天改良Rankin量表（mRS）评分>3）的发生率及独立预测因素。研究发现约半数患者出现无效再通，其非可调因素（如年龄≥68岁、女性、高NIHSS评分、糖尿病、症状性颅内出血（sICH））与可调因素（如最终梗死体积（FIV）≥174.7 mL、术后呼吸衰竭）共同构成风险谱系，为临床优化围术期管理（如呼吸道护理、sICH防控）提供了关键依据。

　　

引言

血管内治疗（EVT）目前是急性缺血性卒中（AIS）因颅内大血管闭塞（LVO）导致的标准治疗方法。然而，对于大梗死（定义为ASPECT评分≤5或基线梗死体积（BIV）≥50 mL/70 mL）患者，EVT的获益直至近期发表的里程碑试验才得以明确。ANGEL-ASPECT试验（急性缺血性卒中大梗死血管内治疗试验）显示，成功再灌注（定义为扩展脑梗死溶栓（eTICI）评分≥2b）率达到83.6%，但良好功能结局（定义为90天改良Rankin量表（mRS）评分0-3）率仅为47%，意味着超过一半的患者尽管再通成功，却未能获得良好结局，此现象被称为无效再通。本研究旨在利用ANGEL-ASPECT试验数据，探讨大梗死卒中患者EVT后无效再通的发生率及其预测因素。

方法

本研究为ANGEL-ASPECT试验的事后分析，该试验是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法评估结局的临床研究。分析纳入了试验中成功再灌注（eTICI ≥2b50）的患者，排除了失访、未行数字减影血管造影（DSA）或再通失败（eTICI <2b50）的病例。收集的数据包括基线特征、病史、影像学参数（如基线ASPECT评分、梗死核心体积、最终梗死体积（FIV））、手术细节及并发症（如症状性颅内出血（sICH）、术后呼吸衰竭）。结局评估主要依据90天mRS评分，将患者分为有意义再通组（mRS 0-3）和无效再通组（mRS >3）。采用多变量逻辑回归分析识别无效再通的独立预测因素，并通过受试者工作特征（ROC）曲线确定预测因子的最佳截断值。

结果

共纳入183例成功再灌注的患者，其中49.7%（91/183）发生无效再通，38.4%（35/91）的无效再通患者死亡。与有意义再通组相比，无效再通组患者年龄更大（平均70.0岁 vs. 64.0岁）、基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分更高（中位数18 vs. 14）、女性比例更高（48.2% vs. 28.3%）、糖尿病患病率更高（28.6% vs. 12.0%）、心源性栓塞比例更高（60.4% vs. 41.3%）、当前吸烟者比例更低（18.7% vs. 35.9%）、sICH发生率更高（10.99% vs. 1.09%）、术后呼吸衰竭更常见（14.3% vs. 1.1%），且最终梗死体积（FIV）更大（中位数148.25 mL vs. 97.34 mL）。ROC分析确定年龄、NIHSS评分和FIV预测良好功能结局的最佳截断值分别为68岁（曲线下面积（AUC）=0.68）、16分（AUC=0.67）和174.7 mL（AUC=0.69）。多变量分析显示，无效再通的独立预测因素包括非可调因素：年龄≥68岁（OR=3.4）、女性（OR=2.9）、NIHSS评分≥16（OR=2.32）、糖尿病（OR=3.1）、sICH（OR=9.1）；以及可调因素：FIV≥174.7 mL（OR=6.2）和术后呼吸衰竭（OR=14.1）。敏感性分析（以mRS 0-2定义良好结局）结果类似。

讨论

本研究首次聚焦于大梗死患者EVT后的无效再通现象。约半数患者经历无效再通，其预测因素与既往非大梗死患者研究结果既有重叠亦有差异。

非可调预测因素

高龄是无效再通的强预测因素。年龄增长伴随心血管风险因素增加，可能影响血管肌源性张力、动脉自我调节能力及内皮功能，进而导致侧支循环差、半暗带组织更易梗死、血管迂曲及白质疏松风险增高。本研究中预测截断值为68岁，低于非大梗死患者研究中的74岁。值得注意的是，尽管年龄≥75岁的患者中仅约20%获得功能独立，但表明即使高龄患者仍可能从成功再通中获益。

女性性别使无效再通风险增加近三倍。性别对EVT结局的影响复杂，可能与雌激素及性染色体作用有关。在生殖衰老期（女性首次卒中发作平均年龄72.9岁），第二条X染色体的影响可能占主导，且此年龄段女性房颤高发，易导致更严重的栓塞性卒中。此外，社会因素（如就医延迟、社会支持不足）、卒中后抑郁高发以及共病（如衰弱、关节炎）也可能影响女性患者预后。

糖尿病使无效再通风险增加三倍以上。血糖异常通过改变血脑屏障通透性、损害微血管反应性、增加缺血组织乳酸生成、抗纤溶及加重再灌注损伤等机制，促进梗死、脑水肿及出血转化。

可调预测因素

sICH与无效再通密切相关，约90%的sICH患者发生无效再通，其中超过半数死亡。因此，早期预测sICH（如使用TAGE评分）并采取干预措施（如控制血压、镇静）至关重要。

FIV是无效再通的独立预测因素。本研究中FIV≥174.7 mL使不良结局（mRS>3）风险增加六倍。减少FIV的措施可能改善预后，包括使用神经保护剂、区域性低温、远程缺血适应、常压氧疗或静脉甲基强的松龙等。

术后呼吸衰竭虽发生率不高（7.7%），但使无效再通风险增加14倍。呼吸衰竭常与卒中相关性肺炎（SAP）及大梗死核心相关。SAP发生机制涉及卒中后局部炎症、全身免疫抑制、意识障碍及吞咽困难导致的误吸等。加强呼吸道管理、抗感染、抗误吸措施以及药物干预（如甲基强的松龙）可能降低SAP风险，从而改善预后。

尽管时间指标（如发病至再通时间、穿刺至再通时间）在组间无显著差异，但无效再通组工作流时间有延长趋势，提示优化工作流程可能使大梗死患者获益。

优势与局限性

本研究优势在于数据源自全国性多中心随机对照试验，且进行了系统、独立的90天结局评估。局限性包括事后分析性质、样本量有限可能遗漏其他相关变量。

结论

在接受EVT的大梗死患者中，约半数出现无效再通。高龄、高基线NIHSS评分、糖尿病、大FIV和呼吸衰竭是其独立预测因素。针对可调因素（如神经保护治疗、术后呼吸道管理）的干预可能改变无效再通现状。