局部治疗强化联合短程ADT在STAMPEDE高危非转移性前列腺癌中的疗效分析

《Brachytherapy》：Impact of locoregional treatment intensification in stampede high-risk M0 prostate cancer patients

本研究针对STAMPEDE高危非转移性前列腺癌患者，探讨了联合模式治疗（CMT）相比传统外照射放疗联合长期ADT的疗效优势。结果显示，采用近距离放疗加量的CMT方案配合6个月ADT，可显著改善患者无转移生存期和总生存期，为治疗强度优化提供了新证据。

　　

在泌尿系统肿瘤领域，高危非转移性前列腺癌的治疗策略一直是临床研究的重点和难点。这类患者虽然尚未出现远处转移，但具有极高的疾病进展风险，传统治疗方案效果有限。根据STAMPEDE试验的定义，这类STAMPEDE高危（SHR）患者包括任何T分期伴N1 M0疾病，或者N0 M0但至少具备两个高危因素：初始前列腺特异性抗原（iPSA）>40 ng/mL、Gleason评分8-10分或T3-T4期疾病。2015年，美国国家综合癌症网络（NCCN）已将这一标准纳入新版指南，作为极高危局限性前列腺癌的新定义。

尽管STAMPEDE试验确立了ADT联合新型内分泌治疗药物的标准地位，但关于局部治疗强度的优化问题仍未解决。特别是，如何平衡治疗效果与患者生活质量成为临床医生面临的重要挑战。长期ADT虽然能控制疾病，但会带来疲劳、性功能障碍等一系列不良反应，严重影响患者的生活质量。因此，探索在保证疗效的前提下缩短ADT疗程的治疗策略具有重要临床意义。

在这一背景下，来自亨茨曼癌症研究所的研究团队开展了一项回顾性队列研究，旨在评估不同局部治疗强化策略在SHR患者中的疗效差异。该研究近日发表在《Brachytherapy》杂志上，为高危前列腺癌的治疗优化提供了新的循证医学证据。

研究团队采用了多种先进的研究方法确保结果的可靠性。他们利用2005-2022年期间的前瞻性维护数据库，筛选出217例符合SHR标准的患者。通过严格的统计学方法，包括Kaplan-Meier生存分析、Cox比例风险回归模型和Fine-Gray竞争风险模型，对三种治疗方案的疗效进行了全面比较。研究特别关注了无转移生存期（MFS）和总生存期（OS）这两个关键指标，并针对iPSA、年龄和Gleason分级等潜在混杂因素进行了调整。

治疗方式

研究纳入了217例SHR患者，分为三组治疗：EBRT+ADT组（56例）接受标准外照射放疗联合中位24个月的ADT；CMT组（61例）接受EBRT联合近距离放疗加量，配合中位6个月的短程ADT；手术组（100例）接受根治性前列腺切除术。基线特征分析显示，各组患者在年龄、合并症等方面存在预期差异，但主要预后因素分布均衡。

淋巴结状态

按淋巴结状态分层分析显示，N0患者具有更高的T分期、iPSA和Gleason分级，这与SHR分类标准一致。值得注意的是，两组患者的ADT持续时间分布均匀，为后续比较提供了良好基础。

无转移生存期

生存分析显示，CMT组相比EBRT+ADT组显著改善无转移生存期（HR 0.41；p=0.004）。4年无转移生存率分别为77.6%和50.3%，8年无转移生存率分别为67.6%和42.2%。而手术组相比EBRT+ADT组未见显著获益（HR 0.84；p=0.471）。亚组分析显示，CMT的生存获益主要体现在N0患者中。

总生存期

在总生存期方面，CMT组相比EBRT+ADT组显示出显著优势（HR 1.98；p=0.025）。手术组在未调整分析中显示获益，但经过多因素调整后，这种优势不再显著。

转移风险

风险因素分析表明，对于N0患者，CMT可显著降低转移风险（HR 0.35；p=0.021）。Gleason分级5级相比4级肿瘤显著增加转移风险（HR 1.99；p=0.006）。年龄和iPSA与转移风险无显著相关性。

死亡风险

死亡风险分析显示，CMT在总人群中显著降低死亡风险（HR 1.98；p=0.025）。在N0患者中，较高的iPSA（HR 1.34；p=0.030）、年龄（HR 1.07；p=0.001）和Gleason分级5级（HR 2.42；p=0.006）与死亡风险增加相关。

研究结论与讨论部分强调了该研究的重要临床意义。研究表明，在SHR前列腺癌患者中，采用近距离放疗加量的联合模式治疗配合短程ADT，能够在不影响疗效的前提下显著改善患者的生存结局。这一发现特别适用于N0患者群体，为治疗策略的优化提供了重要依据。

该研究的创新之处在于首次系统比较了不同局部治疗强化策略在SHR患者中的疗效差异，并证实了短程ADT联合剂量强化放疗的可行性。这与既往研究形成有力补充，如Patel等人的研究显示，在NCCN高危和极高危患者中，CMT配合12个月以上ADT与传统方案疗效相当。而Kishan等人的研究也证实，在NCCN高危人群中，放疗特别是近距离放疗加量可带来最大生存获益。

值得注意的是，本研究中CMT组的无转移生存期与STAMPEDE试验中接受3年ADT的对照组相当（6年无转移生存期约69%），这提示短程ADT联合局部治疗强化可能达到与传统长期ADT相似的疾病控制效果。这一发现为未来研究指明了方向，即探索CMT联合新型内分泌治疗药物在进一步缩短ADT疗程方面的潜力。

然而，研究也存在一定局限性。CMT的获益主要来自N0亚组（占队列66%），在N1患者中未观察到显著优势，这可能与样本量不足有关。此外，研究中大多数放疗患者接受了盆腔淋巴结放疗（PNRT），这一做法在学界尚未达成共识，其确切价值需要更多研究验证。

从临床实践角度，该研究为个体化治疗提供了重要参考。对于适合接受侵入性治疗的患者，CMT联合短程ADT可能是一个有价值的选择，特别是在重视生活质量维护的患者群体中。当然，治疗决策需要综合考虑患者的整体状况、肿瘤特征和个人偏好。

这项研究为STAMPEDE高危前列腺癌的治疗策略优化提供了新的证据支持，证实了局部治疗强化联合短程ADT的可行性和有效性。未来需要前瞻性研究进一步验证这些发现，并探索最佳ADT持续时间与新型治疗方案的组合策略，最终实现疗效与生活质量的完美平衡。