综述：经结膜入路下睑成形术

《Facial Plastic Surgery Clinics of North America》：Transconjunctival Lower Blepharoplasty

本文系统阐述了经结膜入路下睑成形术（Transconjunctival Lower Blepharoplasty）的技术精髓，强调该术式通过规避眼轮匝肌（OM）及眶隔（OS）的破坏，显著降低术后眼睑外翻风险。作者Fred G. Fedok结合解剖学基础（如囊睑筋膜CPF、下睑板肌IPM等）与临床实践，详述了脂肪（OF）处理、联合皮肤提捏技术及眼睑紧致术等关键步骤，凸显其兼顾功能与美学的综合优势。

　　

经结膜入路下睑成形术的技术演进与临床实践

关键要点

下睑支撑力是下睑成形术中预防并发症的核心考量。经结膜入路可避免在眶隔（OS）层面进行解剖分离，且能灵活适用于多种临床场景。相关缩写包括囊睑筋膜（CPF）、下斜肌（IO）、下睑板肌（IPM）、眶脂肪（OF）、眼轮匝肌（OM）、眶隔（OS）及睑板（TP）。

下睑成形术的目标

无论出于美容或功能需求，下睑成形术的核心目标均是维持或恢复双侧面部对称性。患者期望获得自然、功能健全且无手术痕迹的眼睑形态，在静态与动态表情下均无扭曲。

经结膜入路的历史沿革

该术式早在1920年代即被用于去除下睑膨出的脂肪，但直至1970-1990年代才重新获得广泛关注，逐步超越经皮入路成为主流选择。

术式优势分析

最显著的优势在于避免外部切口（除非联合皮肤提捏技术），更重要的是避免切断眼轮匝肌（OM）以接触眶脂肪（OF）。相比经皮入路对眼轮匝肌的破坏，经结膜入路最大程度保留了下睑支持结构，降低术后眼睑位置异常风险。

潜在局限性

部分医生认为经结膜入路操作难度较高，但这往往与术者培训及经验相关。经皮入路虽可直接暴露脂肪，但易损伤眼轮匝肌及眶隔，增加并发症概率。

解剖学基础

下睑由三层结构构成：前层为皮肤与眼轮匝肌（OM），中层包含睑板（TP）与眶隔（OS），后层为结膜与囊睑筋膜（CPF）。下斜肌（IO）分隔鼻侧与中央脂肪垫，弓状扩张部隔离中央与外侧脂肪垫，解剖关系恒定。

适应症选择

该术式主要改善眶脂肪（OF）膨出，对皮肤冗余或皱纹改善有限。术前需评估患者下睑支撑力，必要时联合眼睑紧致术（如眦固定术）以增强稳定性。

术前评估与准备

标准化摄影记录眼睑静态、动态及上视状态（凸显脂肪膨出）。患者需经内科评估麻醉耐受性，术区注射含肾上腺素的局部麻醉药（如利多卡因）以控制出血。

手术技术细节

使用Desmarres拉钩与Jaeger睑板辅助操作，麻醉方式可选择全身吸入麻醉、全静脉麻醉或局部麻醉联合口服镇静。结膜切口位于睑板下缘，向下分离至眶缘，暴露眶脂肪前需切开眶隔（OS）。

眶脂肪处理策略

脂肪量与质地存在个体差异，可能呈现疏松或纤维化状态。充分暴露后谨慎切除或重置脂肪，避免过度去除导致眶下区凹陷。术中需注意保护下斜肌（IO）避免损伤。

术后处理与并发症防治

术后重点监测视力稳定性，早期冷敷并避免剧烈活动。常见并发症如结膜水肿（Chemosis）多可自愈，严重者需排查眼睑退缩、缝线异物等因素，必要时使用含激素眼药水或手术干预。

联合技术应用

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  皮肤提捏技术：精准去除冗余皮肤，避免损伤眼轮匝肌，降低垂直向眼睑缩短风险。
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  眼睑紧致术：针对术前支撑力不足者，实施眦固定或眼睑缩短术以增强稳定性。
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  皮肤焕肤技术：联合35%三氯醋酸（TCA）/Jessner溶液剥脱或激光换肤，改善细小皱纹。
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  脂肪移植与眶缘植入：可同步进行脂肪重置或纳米脂肪注射，优化眶周轮廓。

典型并发症管理

轻度结膜水肿通常短期消退，顽固性病例需排除暴露性因素。术中对支持结构的保护是预防眼睑外翻的关键。

临床案例展示

典型病例术后效果显示下睑轮廓自然平滑，眶脂肪膨出纠正彻底，无可见手术疤痕（见图13、14）。

临床实践要点

眼轮匝肌（OM）是维持下睑位置与功能的核心结构；术中损伤支持结构将增加眼睑外翻风险；经结膜入路通过保护眼轮匝肌显著提升安全性；术前存在支撑力缺陷者需联合紧致术式。