ICU创伤患者中APACHE II评分（APACHE/m）的每日改善情况及其预后

《Risk Management and Healthcare Policy》：Daily Improvement in APACHE II Score (APACHE/m) and Outcomes in ICU Trauma Patients

创伤患者ICU期间APACHE II评分日均下降率（APACHE/m）与院内死亡率的关系研究。采用回顾性队列分析，纳入2016-2023年ICU存活创伤患者1784例，计算APACHE/m值（APACHE II入ICU与出ICU差值/入住天数）。结果显示APACHE/m预测死亡率能力弱（AUC=0.57），匹配后高APACHE/m组死亡率显著高于低组（3.5% vs 0%，P=0.022），提示初始严重程度比恢复速度更重要。

　　创伤是全球范围内导致发病率和死亡率的主要原因之一。严重的创伤通常表现出死亡时间的三峰分布，其中许多晚期死亡是由于多器官功能衰竭（MOF）和败血症等并发症所致。为了评估创伤患者的病情严重程度并指导预后判断，传统的创伤评分系统在急诊或手术阶段被广泛使用。这些系统包括解剖学和生理学指标，如简明损伤量表（Abbreviated Injury Scale, AIS）及其衍生的损伤严重度评分（Injury Severity Score, ISS）、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）、修订创伤评分（Revised Trauma Score, RTS）以及结合多种指标的综合评分，如创伤和损伤严重度评分（Trauma and Injury Severity Score, TRISS）。TRISS通过整合RTS、ISS和患者年龄来估计生存率，已被广泛应用于创伤护理的初始分诊和预后预测。

然而，在重症监护病房（ICU）环境中，通用的严重程度评分系统被用于评估各种病因的危重患者。其中，急性生理和慢性健康评估II（APACHE II）是最常用的评分系统之一。APACHE II由12项急性生理变量、患者年龄和慢性健康状况组成，用于生成疾病严重程度评分。APACHE II及其后续版本APACHE III和APACHE IV被设计用来对ICU患者进行病情分层并预测医院死亡率。此外，序贯器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）评分也被引入，用于追踪ICU患者器官功能障碍的程度并提供整体严重程度评分。这些评分系统能够量化生理紊乱，对预后评估和护理质量的基准设定具有重要价值。

值得注意的是，APACHE II评分通常在ICU入院时（通常在前24小时内）进行，以提供初始死亡风险的估计。然而，APACHE II的静态特性意味着它只能反映患者在入院时的状况，无法捕捉病情在ICU住院期间的变化趋势。因此，研究者提出了一种新的指标——APACHE/m（APACHE II评分在ICU住院期间的平均每日下降值），以评估在ICU住院期间更快的生理改善是否与更好的预后相关。APACHE/m的计算方式是将ICU入院时的APACHE II评分与出院时的评分之差除以ICU住院天数，从而得出每日平均评分下降值。该指标旨在反映患者在ICU期间的生理恢复趋势，其值越高，表示生理改善越快。

本研究旨在探讨APACHE/m评分是否能够作为预测ICU创伤患者出院后医院死亡率的有效工具。研究者回顾性分析了某一级创伤中心2016年至2023年间入院的1784名成年创伤患者，其中41人（2.3%）在ICU出院后死亡。通过计算APACHE/m评分，研究者发现其在预测死亡率方面的判别能力较差，ROC曲线下的面积（AUC）仅为0.57，远低于APACHE II和SOFA评分的预测能力（分别为0.85和0.6398）。此外，在未匹配的队列中，APACHE/m评分较高的患者（每日下降超过1.03分）和评分较低的患者（每日下降≤1.03分）的死亡率分别为2.6%和2.0%，但差异并不显著（P = 0.523）。然而，在进行倾向评分匹配（1:1）后，APACHE/m评分较高的患者表现出更长的医院住院时间（中位数为14天 vs 12天，P = 0.005）和更高的死亡率（3.5% vs 0%，P = 0.022）。

这一结果表明，尽管APACHE II评分在ICU住院期间的下降速度可能反映患者的生理恢复趋势，但它并不能作为预测最终预后的可靠指标。APACHE/m评分较高的患者往往在入院时病情更为严重，尽管他们在ICU期间表现出快速的改善，但出院后的死亡率却更高。这可能与这些患者在ICU期间的初始严重程度有关，他们虽然在短时间内得到了改善，但可能存在未被完全解决的潜在问题，如器官功能障碍、感染或其他并发症，这些因素可能在出院后逐渐显现，从而影响预后。

研究者进一步分析了APACHE/m评分与患者特征之间的关系。结果显示，APACHE/m评分较高的患者通常年龄较大，患有更多慢性疾病，如脑血管意外、高血压、冠心病和终末期肾病。这些患者在入院时的APACHE II评分也显著高于APACHE/m评分较低的患者（中位数为18.7 vs 8.8，P < 0.001）。尽管在APACHE/m评分上没有显著差异，但这些患者在出院后的医院死亡率明显更高。这表明，APACHE/m评分可能更多地反映了患者的初始病情严重程度，而不是其恢复速度本身。

此外，研究者还探讨了APACHE II评分在创伤患者中的应用。有研究表明，APACHE II评分在创伤ICU患者中的预测能力较强，其AUC值可达0.85。然而，本研究发现，仅凭APACHE II评分的下降速度并不能显著提高对患者生存率的预测能力。相反，APACHE/m评分较高的患者可能在出院后面临更高的死亡风险，这可能与他们在ICU期间的初始病情严重性有关。因此，研究者认为，APACHE II评分的初始值在预测创伤患者预后方面仍然具有重要价值，而其在住院期间的变化趋势可能并不能提供额外的预后信息。

研究还指出，APACHE/m评分的计算方式可能存在一定的局限性。由于APACHE II评分仅在入院和出院时记录，因此该评分可能无法全面反映患者在ICU住院期间的生理变化。此外，APACHE/m评分的计算假设患者的生理改善是线性的，即每日评分下降速度保持恒定，但实际的ICU住院期间，患者的生理状态可能呈现非线性变化，这种变化可能影响评分的准确性。因此，研究者建议未来的研究可以探索更复杂的动态模型，例如利用时间序列数据，结合多种生理指标和实验室参数的变化趋势，以更准确地评估患者的预后。

本研究的局限性也值得提及。首先，由于研究仅包括ICU出院的患者，因此可能排除了那些在ICU期间死亡的严重创伤患者，从而限制了研究结果的适用范围。其次，研究是一项单中心回顾性研究，样本量相对较小，且医院死亡率较低（2.3%），这可能影响统计效力。此外，倾向评分匹配虽然调整了初始病情和合并症的影响，但仍可能存在未测量的混杂因素，如出院后的护理质量、未记录的并发症以及不同外科医生的管理策略等。最后，研究并未直接分析出院后死亡的具体原因，因此无法明确了解那些在ICU期间改善但在出院后死亡的患者是否因不可逆的二次损伤或系统性并发症（如败血症或MOF）而死亡。

综上所述，本研究的结果表明，APACHE II评分在ICU住院期间的平均每日下降值（APACHE/m）并不能作为预测创伤患者最终预后的可靠指标。尽管APACHE/m评分较高的患者在ICU期间表现出更快的生理改善，但他们的出院后死亡率却更高，这可能与他们在ICU入院时的初始病情严重性有关。因此，研究者强调，初始病情严重程度在创伤患者预后中的重要性远大于ICU期间的恢复速度。未来的研究可以进一步探索动态模型或外部验证，以更准确地评估患者在ICU期间的生理变化和预后风险。