子宫内膜上皮内瘤变患者子宫切除术后隐匿性子宫内膜癌的患病率及预测因素研究

编辑推荐：为解决EIN患者术前隐匿性癌检出难题，泰国诗里拉吉医院团队通过回顾性分析113例患者数据，发现31.8%存在术后确诊的子宫内膜癌（均为子宫内膜样型），首次证实子宫内膜取样（OR=2.752）和术中病灶大小（≥2cm时OR=6.723）是独立预测因子，为临床决策提供重要循证依据。

　　子宫内膜上皮内瘤变（EIN）作为子宫内膜癌的前驱病变，其临床管理面临重大挑战——约27-53%的患者在子宫切除术后病理检查中意外发现隐匿性癌。这种"诊断盲区"导致两大困境：过度治疗（如不必要的淋巴结清扫）或治疗不足（保留子宫的保守疗法可能漏诊恶性病变）。更棘手的是，现有预测指标如经阴道超声测量的子宫内膜厚度存在争议，而不同活检技术（子宫内膜抽吸vs分段诊刮）的准确性差异尚未明确。

泰国诗里拉吉医院妇科团队针对这一临床痛点，开展了一项跨越14年（2007-2021）的回顾性研究。研究者纳入113例术前诊断为EIN并行子宫切除术的患者，由资深妇科病理学家（Suchanan Hanamornroongruang）统一复核病理切片。研究创新性地将术中肉眼观察的病灶尺寸纳入分析，并比较三种国际标准（FIGO、GOG 167和Mayo标准）对高风险癌的界定差异。

关键技术方法包括：1）病理学复核确认EIN诊断；2）多变量logistic回归分析预测因子；3）采用FIGO 2023分期系统评估肿瘤进展；4）根据三种国际标准（FIGO/GOG 167/Mayo）定义高风险特征。研究队列来自单一三级医疗中心，中位随访时间9.1周。

主要结果揭示：

1. 患病率分析：36例（31.8%）术后确诊子宫内膜癌，全部为子宫内膜样型，其中88.9%为FIGO I期。值得注意的是，4例（11.1%）符合FIGO高风险标准，16例（44.4%）符合GOG标准，21例（58.3%）符合Mayo标准，显示不同标准对风险分层存在显著差异。

2. 预测因子鉴定：多因素分析显示，子宫内膜抽吸活检（相比分段诊刮）使隐匿性癌风险增加2.75倍（95% CI 1.092-6.936）；术中肉眼可见病灶≥2cm组的风险激增至6.72倍（95% CI 2.338-19.333），<2cm组风险为3.38倍（95% CI 1.128-10.132）。而传统指标如年龄、BMI、子宫内膜厚度等未显示统计学意义。

3. 肿瘤特征：所有隐匿性癌均为子宫内膜样型，32例（88.9%）为G1级。深度肌层浸润（>50%）仅3例（2.7%），但淋巴结转移率在实施淋巴结清扫的23例中达4.3%（1例盆腔淋巴结阳性）。

讨论部分指出，该研究首次在东南亚人群中证实：
• 子宫内膜取样技术的局限性：由于取样误差可能低估恶性风险，建议对计划保守治疗者采用诊断性刮宫复核。
• 术中肉眼评估的临床价值：对于无术前影像学检查的患者，术中对宫腔病灶的直观测量可作为重要风险分层工具。
• 风险标准的选择差异：Mayo标准识别的高风险患者比例显著高于FIGO标准（58.3% vs 11.1%），提示需要个体化评估淋巴结清扫指征。

这项研究为EIN患者的精准管理提供了循证依据：对于子宫内膜抽吸确诊且术中可见明显病灶者，应考虑扩大手术范围（如淋巴结评估）；反之，对分段诊刮确诊且无肉眼病灶者，可探讨保留生育功能的治疗方案。未来需开展多中心研究验证这些预测因子，并探索分子标志物（如PTEN缺失、p53突变）的补充价值。