编辑推荐：
为明确甲状腺激素水平对 GD 患者眼内结构的影响等问题，土耳其库库罗瓦大学研究人员开展格雷夫斯眼病相关研究。结果发现血清 fT?、fT?和 TRAbs 等与 RNFL 相关。该研究为 GO 诊疗提供新方向，推荐一读。
在医学的广阔天地里，有一种疾病常常牵动着医生和患者的心，那就是格雷夫斯病（Graves’ Disease，GD）。这是一种自身免疫性疾病，和甲状腺激素水平升高密切相关，也是甲亢最常见的病因，尤其爱找上 40 到 60 岁的人群。得了格雷夫斯病，患者不仅甲状腺会出问题，还可能出现一系列 “连锁反应”，其中格雷夫斯眼病（Graves’ Ophthalmopathy，GO）就是一种让人头疼的并发症。
格雷夫斯眼病可不容小觑，它是由于免疫系统 “敌我不分”，对眼眶组织发起攻击，导致眼眶里炎症泛滥、细胞大量浸润。这就好比眼眶这个 “小房子” 里突然涌进了好多不速之客，把空间挤得满满当当，眼眶压力也跟着升高。差不多一半的格雷夫斯病患者都会出现眼部症状，虽说大部分症状比较轻，但要是没能及时发现和治疗，严重起来可能会威胁视力，比如角膜暴露在外受伤，或者视神经被压迫，这可就麻烦大了。
在眼科检查里，有几个指标特别重要，像视网膜神经纤维层（Retinal Nerve Fiber Layer，RNFL）厚度、黄斑厚度以及眼压。RNFL 是视网膜最里面那层，由神经节细胞产生的无髓鞘纤维组成，它的厚度能反映神经轴突有没有受损；黄斑厚度的变化也能透露眼部健康的不少信息；眼压就更不用说了，过高或者过低都可能暗示眼睛出了问题。可是，甲状腺激素水平和这些眼部指标之间到底有啥关系呢？它们和眼眶疾病的严重程度又有没有联系？抗甲状腺治疗前后，这些指标又会发生什么变化呢？这些问题就像一团团迷雾，笼罩在医学研究者们的心头。
为了拨开这团迷雾，来自土耳其库库罗瓦大学（Cukurova University）的研究人员展开了一场深入探索。他们的研究成果发表在了《BMC 内分泌疾病》（BMC Endocrine Disorders）期刊上，论文题目是《格雷夫斯眼病：格雷夫斯病被忽视的并发症；在一家三级医疗中心对 68 例患者的详细调查和管理》（Graves ophthalmopathy a neglected comorbidity of graves’ disease; a detailed investigation and management of sixty-eight patients in a tertiary healthcare center）。通过研究，他们发现基线血清 fT?、fT?和 TRAbs 水平可能是评估格雷夫斯眼病患者眼内结构，尤其是视网膜神经纤维层受影响情况的预后因素。这一发现意义重大，就像在黑暗中找到了一盏明灯，为格雷夫斯眼病的诊疗提供了新的方向。
那研究人员是怎么开展这项研究的呢？他们采用了前瞻性观察研究的方法。首先，仔细挑选了年龄在 18 - 70 岁之间，被送到大学医院内分泌科的患者。这些患者要同时满足多项条件，比如游离甲状腺素（free T?）和 / 或游离三碘甲状腺原氨酸（free T?）浓度升高、促甲状腺激素（TSH）受到抑制、促甲状腺激素受体抗体（TRAbs）呈阳性，还有弥漫性甲状腺肿等，才能被确诊为格雷夫斯病。选好患者后，研究人员会让他们签署知情同意书，然后把那些有甲状腺结节怀疑是恶性的、近期用过含碘造影剂或胺碘酮的、有眼部疾病史（像青光眼、视网膜疾病等）、眼部受过外伤或做过手术的、正在接受其他甲亢治疗的，以及有吸烟史的患者排除在外。
接下来，就是一系列详细的检查啦。研究人员不仅要给患者做全面的生化和激素检查，像血常规、肝功能、TSH、fT?、fT?、甲状腺过氧化物酶自身抗体（Anti TPO）、TRAbs 等，还要测量脉搏和血压。眼科检查更是细致入微，包括最佳矫正视力、裂隙灯显微镜检查、用 Goldmann 压平眼压计测量眼压、眼底检查、眼球突出度测量，还有用光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT）测量中央黄斑厚度和视神经盘视网膜神经纤维层厚度。而且，所有的眼科检查都由同一位眼科医生在早上 9 点到 10 点进行，这样能最大程度保证检查结果的准确性。之后，患者会接受抗甲状腺药物（甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶）治疗，研究人员会在治疗前和治疗 24 周后，再次测量各种指标，看看有什么变化。最后，他们用 IBM SPSS Statistics Version 20.0 统计软件对数据进行分析，看看这些指标之间到底有没有关联。
下面来看看研究都有哪些重要发现吧。
基线生化参数
研究人员一共招募了 68 名患者，其中女性占 66.2%，男性占 33.8%，平均年龄 45.4 ± 13.7 岁，格雷夫斯眼病的平均病程是 11 ± 3 个月。从表格数据可以看出，治疗前和治疗后，患者的 TSH、fT?、fT?、TRAbs 这些激素指标都有明显变化，TSH 水平大幅上升，fT?、fT?和 TRAbs 水平显著下降，这说明抗甲状腺治疗起到了作用。而且，男性和女性患者在 TSH、fT?、fT?、TRAbs 这些指标上并没有明显差异。
眼内结构的基线测量以及与血清甲状腺功能测试的相关性
测量结果显示，患者的平均眼压是 14.79 ± 2.57mmHg，黄斑厚度是 270.30 ± 42.07μm，RNFL 厚度是 101.11 ± 9.38μm，临床活动评分（Clinical Activity Score，CAS）平均是 0.5 ± 0.8 ，属于病情不太活跃的状态。进一步分析发现，RNFL 厚度和血清基线 TRAbs、Anti TPO、fT?、fT?之间存在显著的负相关关系。也就是说，这些激素和抗体水平越高，RNFL 厚度可能越薄。同时，眼压和黄斑厚度与血清基线 TSH 水平呈负相关，但和其他激素参数没啥关系。而且，男性和女性在眼内结构测量指标上也没有明显差异。
抗甲状腺治疗后的生化参数
经过 24 周的抗甲状腺治疗，患者的 TSH、fT?、fT?、TRAbs 这些激素水平都明显下降，CAS 评分也显著降低，这表明患者的病情得到了有效控制。
抗甲状腺治疗后眼内结构的测量以及与血清甲状腺功能测试的相关性
治疗后，患者的眼压、RNFL 厚度和黄斑厚度都有所下降，不过从统计学角度看，这种下降并不显著。这可能和患者一开始眼病病情较轻有关。
从这次研究的结果来看，研究人员有不少重要发现。首先，他们发现 RNFL 厚度和疾病活动参数，比如血浆 fT?、fT?、TRAbs 和 Anti TPO 水平密切相关。这就好像找到了一条隐藏在身体里的 “线索”，让医生们知道这些激素和抗体水平的变化可能会影响到 RNFL，进而影响眼睛健康。虽然抗甲状腺治疗后，眼压、黄斑厚度和 RNFL 厚度的变化在统计学上不显著，但这也给医生们提了个醒，早期有效的抗甲状腺治疗对格雷夫斯眼病患者非常重要。因为即使变化不明显，也不能忽视甲状腺激素和自身抗体对眼内结构，尤其是对视神经的潜在危害。
另外，研究还发现，虽然男性和女性患者在一些激素指标和 CAS 评分上有差异，但总体来说并不显著，这可能和研究的样本量比较小有关系。在格雷夫斯眼病的发病机制里，眼眶成纤维细胞被免疫系统攻击，引发一系列变化，导致眼眶体积增大、压力升高，这也和临床上用 CAS 评分来评估疾病活动度相呼应。不过，目前关于 RNFL 厚度在格雷夫斯眼病中的变化，不同研究有不同结论。有的说会变薄，可能是因为眼眶软组织水肿导致缺氧缺血，进而引起 RNFL 萎缩；有的却说会变厚，可能是视神经受压初期水肿造成的。之所以出现这种差异，可能是因为有很多因素会干扰 RNFL 厚度的测量，像患者的年龄、种族、疾病持续时间以及测量时间等。
这项研究也有一些局限性，比如样本量比较小，而且是前瞻性观察研究。未来还需要长期随访研究，进一步观察眼内结构的变化，也可以把患者的测量结果和健康人进行对比，这样能让研究结果更准确。但不可否认的是，这项研究也有它的闪光点。研究人员详细评估了抗甲状腺治疗前后的眼内结构，而且发现即使患者眼病不太活跃（基线 CAS 较低），血清 TRAbs、fT?和 fT?也是影响 RNFL 的重要因素。之前可没有研究关注过黄斑厚度、RNFL 和血清 fT?、FT?以及 TRAbs 滴度之间的关系，这次的研究填补了这个空白。
总的来说，这项研究告诉我们，血清基线 fT?、fT?和 TSH 水平是评估格雷夫斯眼病患者视网膜神经厚度的重要参数，哪怕患者眼病还没那么严重。这提醒医生们，在诊断和治疗格雷夫斯眼病患者时，要重视甲状腺激素和自身抗体水平的评估，说不定能从这些指标里发现早期视网膜受损的蛛丝马迹，为患者的治疗争取更多时间，让他们的眼睛少受点罪。
