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为解决后壁 STEMI 诊断难题，研究人员分析病例，发现其可表现为左臂麻木无力，强调诊断需提高警惕。
# 后壁 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的 “别样面孔”：左臂麻木无力背后的危机
在心血管疾病的世界里，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）一直是个危险的 “角色”。它是由于一支或多支冠状动脉完全闭塞引发的医学急症，就像道路被完全堵住，心脏这个 “发动机” 的供血就会受到严重影响，生命随时面临威胁。国际指南建议，从患者进入医院大门到进行球囊扩张的时间间隔要小于 90 分钟，这就像是一场与死神赛跑的限时挑战，每一秒都至关重要。
然而，STEMI 却很会 “伪装”，常常以非典型的症状出现，给急诊医生的诊断带来了巨大挑战。典型的 STEMI 症状可能是胸痛，但非典型疼痛的表现多种多样，比如上腹部或背部疼痛，还有那种像烧心、刺痛、消化不良般的疼痛，甚至包括上肢其他部位的疼痛或不适。据德国的一项心肌梗死登记研究发现，57.7% 的 STEMI 患者会出现左肩、左臂或左手疼痛。可奇怪的是，手臂麻木或无力这种症状，以往却很少被认为与 STEMI 有关。
更棘手的是，孤立性后壁 STEMI 是个更为罕见的 “隐藏杀手”，发病率大约只有 3.3%，而且经常被漏诊。在这种情况下，患者的症状和检查结果往往让人难以捉摸，一不小心就可能错过最佳治疗时机。
正是在这样的背景下，来自新加坡 Khoo Teck Puat 医院急性与急诊护理部的 Annisa Dewi Utami Rakun 和 Mathew Yi Wen Yeo 开展了相关研究。他们通过对一个特殊病例的深入分析，为后壁 STEMI 的诊断提供了新的思路和警示。该研究成果发表在《International Journal of Emergency Medicine》上。
研究人员用到的主要关键技术方法包括：对患者进行脑部计算机断层扫描（CT）和四血管血管造影，以排查其他可能的疾病；进行心电图（ECG）检查，包括常规 12 导联心电图和后壁心电图，通过观察心电图上 ST 段、T 波等的变化来辅助诊断；检测患者的肌钙蛋白水平，通过其数值的变化判断心肌损伤情况；对患者进行冠状动脉造影，直观地查看冠状动脉的堵塞情况，并进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），在堵塞部位植入支架 。
下面来看看具体的研究结果：
- 病例情况：一位 48 岁既往身体健康的中国男性因突发左上肢麻木和无力前往急诊科就诊，发病约 3 小时，且没有胸痛症状。他的生命体征稳定，神经系统检查发现双侧肌力正常（MRC 5 级），仅左上肢有轻微麻木感。一开始怀疑是单纯感觉性卒中，于是进行了脑部 CT 扫描和四血管血管造影，结果显示没有明显的血管夹层、内膜瓣或动脉瘤。
- 心电图检查结果：作为检查的一部分，患者进行了心电图检查。最初的 12 导联心电图显示正常窦性心律，但在 V2 - V5 导联出现 ST 段压低和 T 波倒置，自动机器读数提示急性心肌梗死（MI）。鉴于此，又进行了后壁心电图检查，结果显示 V7 - V9 导联 ST 段抬高，这一结果提示后壁 STEMI，于是启动了心脏导管室进行进一步治疗。
- 冠状动脉造影及肌钙蛋白检测结果：患者接受了冠状动脉造影，结果显示左回旋支近端单支冠状动脉疾病，堵塞程度达 100%。随后进行了经皮冠状动脉介入治疗并植入了支架。患者就诊时肌钙蛋白水平为 12.6 ng/L，4 小时后升至 8518 ng/L。住院期间经物理治疗评估，患者双侧上下肢肌力恢复正常。出院时患者情况良好，没有出现院内并发症，随访时也未发现遗留症状 。
在讨论部分，研究人员指出，据他们所知，这是首例将左臂麻木和主观无力作为孤立性后壁 STEMI 首发症状的病例报告。该病例的独特之处在于，患者没有已知的合并症，且年龄不在以往报道的非典型心肌梗死常见年龄段内。同时，在这个病例中，及时识别后壁 STEMI 的心电图变化存在一定挑战。由于治疗团队最初专注于排查脑血管意外，尽管机器已提示急性心肌梗死，但后壁心电图检查还是在首次心电图检查 30 分钟后才进行，导致心电图识别延迟。
多数后壁 STEMI 会与下壁或侧壁 STEMI 同时发生，这样更容易触发临床医生去关注后壁的变化。但孤立性后壁 STEMI 由于在标准 12 导联心电图上没有明显的 ST 段抬高，很容易被忽视。在诊断后壁 STEMI 时，除了要关注 V1 - V3 导联的反向变化，增加 V7、V8 和 V9 导联的检查可以提高诊断准确性，且 V7 - V9 导联 ST 段抬高的阈值为 0.5 mm 。此外，V1 - V3 导联的 ST 段压低也可能由其他非缺血性原因引起，如左心室肥大、左束支传导阻滞或使用地高辛等药物，而且在卒中患者中也常出现心电图异常，这些都增加了急诊医生及时识别后壁 STEMI 的难度。
综上所述，后壁 STEMI 的心电图变化不太常见且容易被忽略，这就要求急诊医生在面对患者时必须保持高度的警惕性，进行全面的鉴别诊断，及时进行心电图检查并仔细分析，避免漏诊像这样非典型表现的 STEMI。只有这样，才能及时准确地诊断疾病，为患者争取最佳的治疗时机，确保良好的治疗效果，拯救更多生命 。
