儿童脓毒性休克采用自由液体疗法（与限制性液体疗法相比）是否可行？研究给出答案

为解决儿童脓毒性休克最佳液体治疗策略问题，研究人员开展相关研究，发现早期自由液体疗法或有益，意义重大。

　　

儿童脓毒性休克液体治疗的 “迷雾” 与探索

脓毒性休克，这一严重的病症，如同隐藏在黑暗中的 “杀手”，时刻威胁着孩子们的生命健康。它是指因感染引发机体失调的宿主反应，进而导致器官功能障碍，尤其是伴有循环功能障碍的严重脓毒症，较高的死亡率让它备受关注。在救治脓毒性休克患儿时，液体复苏是关键的第一步，但该用多少液体却成了医学领域争论不休的话题。传统观念认为，早期给予大量液体进行复苏可能有益；然而，近年来，保守的液体治疗方法呼声渐高。在这一背景下，为了探寻更科学有效的治疗方案，来自印度昌迪加尔医学教育与研究研究生学院儿科重症监护室的研究人员展开了深入研究，其成果发表在《Indian Pediatrics》上。

研究方法概览

研究人员主要通过对现有临床研究成果和生理机制的综合分析来开展此项研究。他们参考了大量已发表的临床试验数据，涵盖了不同年龄段、不同地区的患者情况，包括成人和儿童的脓毒性休克液体治疗研究。同时，借助对脓毒性休克生理机制的深入理解，如静脉回流的生理原理、微循环与液体治疗的关系等，从理论层面探讨自由液体疗法的可行性。在评估液体反应性方面，运用了床旁超声（POCUS）技术，通过测量下腔静脉（?IVC）变化、主动脉血流峰值速度（?V_peak）变化以及脉压变化等指标来判断。

研究结果解读

1. 自由液体疗法的生理逻辑：脓毒性休克常常伴随着不同程度的血管内绝对或相对血容量减少（低血容量）。这是由于多种因素导致的，比如患儿口腔摄入减少、不显性失水增加、败血症引起的血管扩张、内皮功能障碍导致的毛细血管渗漏以及静脉容量增加。依据经典的 Frank-Starling 机制，给予液体 boluses（快速输注一定量的液体）可以增加心脏的前负荷（血容量），进而提升心肌张力（收缩力），最终增加每搏输出量。而且，液体 boluses 还能通过提高毛细血管床的驱动压力来增强微循环灌注。值得一提的是，微循环的改善有时并不依赖于平均动脉压和心输出量等大循环参数的改变。从静脉回流的生理角度来看，败血症会导致血管扩张，使有压力的血容量减少，从而降低静脉回心血量和心输出量。而给予液体 bolus 可以增加总血容量，尤其是有压力的血容量，进而提高心输出量。虽然有研究发现败血症患者的糖萼完整性受损，对传统的 Frank-Starling 原理提出了质疑，认为积极补液可能导致毛细血管渗漏、组织水肿等危害，但在有明确证据表明危害之前，早期给予适量的液体 boluses 仍是合理的。
2. FEAST 研究的再审视：2011 年发表的液体扩张支持治疗（FEAST）研究，结果显示在非洲患有败血症且有低灌注临床体征的儿童中，在休克识别后的第一小时内接受高达 40ml/kg 液体 boluses（生理盐水或白蛋白）的患儿，其 48 小时和 4 周的死亡率高于未接受 bolus 的患儿。不过，该研究存在一些局限性，比如参与者中疟疾和严重贫血的患病率较高，而且缺乏可用的机械通气救援手段。目前，在有重症监护支持的情况下，尚无证据表明高达 40ml/kg 的液体 boluses 会增加早期死亡率。
3. 限制性与自由液体疗法的对比：在成人研究中，2001 - 2015 年期间的一系列临床试验表明，早期采用自由液体疗法，无论是通过以中心静脉血氧饱和度（ScVO₂）为目标的标准化复苏策略，还是作为标准护理的一部分，与前十年的数据相比，脓毒性休克的死亡率显著降低。但这些试验并未比较自由液体疗法与限制性策略的差异。近期针对成人的大型随机试验，如涉及 1563 名成人的 CLOVERS 试验，对比了限制性液体策略（早期使用血管活性药物和仅在必要时给予救援液体）和自由液体策略（给予 bolus 液体直至病情稳定和血容量充足），结果显示限制性液体组需要更早且更长时间地使用血管活性药物，而且两组在 90 天死亡率上并无显著差异。在儿童领域，虽然缺乏大型随机试验对比这两种策略，但多中心 SQUEEZE 试验（即将完成并发表）研究了早期液体节约策略是否比常规护理能更快逆转脓毒性休克，该试验在患儿接受至少 40ml/kg 的液体复苏后才进行随机分组。结合现有的证据和 ROSE（复苏、优化、稳定和后送）概念，在早期复苏的几分钟内，应给予足够的液体（高达 40ml/kg）以实现最佳灌注压力，之后在器官支持的进一步阶段，可以限制维持性静脉输液，以避免液体过载并促进早期器官恢复。
4. 自由液体疗法的实施要点：自由液体疗法并非盲目地大量输注静脉液体，而是在有液体反应性证据时早期给予 bolus 液体，当继续补液有害或不再产生反应时则停止。液体反应性是指心输出量增加 10 - 15%，可以通过床旁超声（POCUS）进行评估。在使用血管活性药物之前，可采用下腔静脉（?IVC）变化、主动脉血流峰值速度（?V_peak）变化和脉压变化等技术来指导液体治疗。通过给予足够的液体 boluses 逆转休克，可能会减少对高剂量血管活性药物的需求，因为高剂量的血管活性药物可能会导致心律失常、增加心肌耗氧量，还可能引起手指、肠系膜和肾脏组织的缺血，并且存在药物外渗等风险，有时还需要中心静脉置管，而这也会带来一系列并发症。

研究结论与意义

综合来看，这项研究表明，在儿童脓毒性休克的早期阶段，自由液体疗法可能具有一定的益处。虽然过度补液存在风险，会对器官功能和治疗结果产生负面影响，但在病情早期，给予适量的液体 boluses 以恢复灌注、改善微循环和心输出量，是值得考虑的治疗策略。在稳定病情之后，再采取限制性液体疗法，有助于避免液体过载，促进器官恢复。这一研究成果为儿童脓毒性休克的液体治疗提供了重要的参考依据，在未来的临床实践中，医生们可以根据这一研究结论，结合患儿的具体情况，制定更合理的液体治疗方案，从而提高脓毒性休克患儿的救治成功率，降低死亡率。它也为后续进一步开展相关研究指明了方向，例如如何更精准地评估液体反应性，以及如何确定不同患儿个体的最佳补液量等，为医学领域在儿童脓毒性休克治疗方面的发展注入了新的动力。