编辑推荐：
免疫功能低下患者受重症 COVID-19 影响大，本文探讨其风险因素及管理策略。
研究背景
2023 年 5 月，世界卫生组织（WHO）宣布新冠（COVID-19）不再是国际关注的突发公共卫生事件，但严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（SARS-CoV-2）仍在高水平传播，对免疫功能低下人群构成威胁。这类人群对 SARS-CoV-2 疫苗的体液反应不佳，感染 COVID-19 后发展为重症的风险较高。为优化免疫功能低下患者的临床管理，法国专家召开会议，评估疫苗反应和重症 COVID-19 相关结局，并讨论高风险患者的最佳管理策略。
研究方法
2022 年 7 月至 2024 年 3 月，每周进行文献检索，搜索了 Embase、medRxiv、bioRxiv、LitCOVID 扩展版 PubMed 等数据库，以及政府机构和期刊的新闻、新闻稿。筛选文献标题和摘要，确定纳入综述的文章。2024 年 3 月，再次检索 PubMed 以补充遗漏研究。最终确定 62 篇文章，这些文章描述了免疫功能低下患者的 SARS-CoV-2 疫苗反应和 / 或重症 COVID-19 相关结局。
研究结果
- 实体器官移植受者
- SARS-CoV-2 疫苗反应：实体器官移植受者对 SARS-CoV-2 疫苗的有效性显著降低，体液反应低于免疫功能正常的对照组。接种剂量增加可提高体液反应，但仍低于两剂接种的对照组。第四、五、六剂疫苗进一步改善反应。与疫苗反应降低相关的因素包括年龄较大、移植与接种时间间隔较短、血清肌酐水平较高以及使用免疫抑制疗法等。
- 重症 COVID-19 相关结局：实体器官移植受者发生重症 COVID-19 的风险增加，与免疫功能正常或其他免疫功能低下人群相比，其重症疾病、住院、机械通气和 / 或死亡风险更高。风险增加幅度与移植后时间、SARS-CoV-2 变异株以及移植器官类型有关。常见风险因素包括年龄增长、合并症和免疫抑制疗法的使用12。
- 接受异基因造血干细胞移植（HSCT）或嵌合抗原受体（CAR）T 细胞治疗的患者
- SARS-CoV-2 疫苗反应：此类患者接种 SARS-CoV-2 疫苗后的保护作用通常不理想。HSCT 受者三剂疫苗的体液反应优于两剂，但仍低于两剂接种的健康对照组。CAR T 细胞治疗患者的体液反应比 HSCT 受者更低。与疫苗反应相关的因素包括免疫抑制疗法的使用、移植时间、淋巴细胞计数等。
- 重症 COVID-19 相关结局：HSCT 受者患重症疾病、住院和 / 或死亡的风险极高，其重症 COVID-19 发生率比普通人群高约十倍，住院风险高 10 - 15 倍，死亡风险高两倍。CAR T 细胞治疗患者住院风险高于异基因 HSCT 受者。常见风险因素包括年龄增长、合并症、免疫抑制疗法的使用、疾病活动度等34。
- 血液系统恶性肿瘤患者
- SARS-CoV-2 疫苗反应：血液系统恶性肿瘤患者对 SARS-CoV-2 疫苗的反应为中等水平，血清阳性率和抗体滴度低于免疫功能正常的对照组。第三剂疫苗对浆细胞疾病患者的血清转换率有进一步改善，但对 B 细胞恶性肿瘤患者效果有限。与疫苗反应降低相关的因素包括年龄较大、男性、先前治疗线数增加、免疫抑制治疗等5。
- 重症 COVID-19 相关结局：血液系统恶性肿瘤患者发生不良 COVID-19 相关结局的风险增加，如重症 / 危重症疾病、住院或死亡。常见风险因素包括年龄增长、合并症、免疫抑制剂的使用等。接种疫苗和使用 COVID-19 治疗药物与降低重症疾病的几率相关67。
- 炎症性疾病患者
- SARS-CoV-2 疫苗反应：炎症性疾病患者对 SARS-CoV-2 疫苗的反应总体为中等水平，但因是否接受抗 CD20 治疗（如利妥昔单抗）而异。接受抗 CD20 治疗的患者血清阳性率较低，其他影响因素包括糖皮质激素、霉酚酸酯等治疗以及年龄增长等89。
- 重症 COVID-19 相关结局：炎症性疾病患者和接受免疫抑制治疗的患者发生重症疾病、住院或死亡的风险增加。常见风险因素包括年龄较大、男性、合并症以及某些治疗药物的使用等。使用肿瘤坏死因子（TNF）α 阻滞剂和白细胞介素（IL）-6 抑制剂具有保护作用1011。
免疫功能低下高风险患者的最佳管理
- 风险因素及监测：年龄较大、合并症和免疫抑制疗法是四类免疫功能低下患者不良疫苗反应和重症 COVID-19 相关结局的常见风险因素。临床实践中应定期监测免疫功能低下患者，以识别高风险患者。但目前缺乏预测疫苗反应和疾病严重程度的生物标志物，未来研究应关注于此，实现个性化的 COVID-19 预防和治疗1213。
- 疫苗接种：尽管不同研究对 “疫苗反应” 的定义和测量存在差异，但总体表明免疫功能低下患者对 SARS-CoV-2 疫苗的免疫反应为中等至较差。增加接种剂量可改善反应，因此建议加强初次接种方案和定期加强接种。根据 WHO 和法国的建议，可每 6 个月接种一次最新一代疫苗，但应根据个体风险状况调整接种计划。对于高风险患者，可考虑更频繁接种，但需平衡接种疲劳和患者依从性。此外，血清学检测可监测体液反应，但存在争议，未来应优化接种时间、探索新疫苗配方和辅助疗法1415。
- 单克隆抗体预防：对于对疫苗无法产生足够免疫反应的免疫功能低下患者，可使用单克隆抗体作为主要预防措施。这符合 WHO 指南，临床证据表明单克隆抗体可预防症状性 COVID-19 和 / 或重症疾病相关结局。然而，当前单克隆抗体对某些奥密克戎亚变体的中和活性减弱或无中和活性，需要新的预防治疗选择并持续监测其有效性16。
- 非药物预防策略：除疫苗接种和单克隆抗体外，非药物预防策略（如佩戴口罩、保持社交距离、注意手部和呼吸道卫生）在社区传播高峰期对预防 SARS-CoV-2 感染非常重要。
- 抗病毒治疗：对于尽管采取预防措施仍感染 COVID-19 的免疫功能低下患者，应尽早使用抗病毒疗法降低重症风险。推荐使用奈玛特韦 / 利托那韦作为一线治疗药物，若存在药物相互作用或禁忌，可考虑使用瑞德西韦。对于进展为重症 COVID-19 的患者，建议使用瑞德西韦联合地塞米松治疗；对于符合急性呼吸窘迫综合征标准的患者，可考虑使用恢复期血浆，且恢复期血浆的中和滴度应较高，最好来自感染相同 SARS-CoV-2 变异株的供体1718。
- 免疫抑制治疗调整：在 SARS-CoV-2 感染期间，调整免疫抑制治疗需要平衡重症 COVID-19 的风险与潜在免疫抑制疾病的风险，如移植排斥、癌症进展或炎症性疾病恶化。未来需要优化 COVID-19 治疗策略，并建立调整免疫抑制治疗的共识指南19。
研究结论
COVID-19 虽不再是全球公共卫生紧急事件，但免疫功能低下人群仍承受着不成比例的疾病负担。实体器官移植受者、接受 HSCT 或 CAR T 细胞治疗的患者、血液系统恶性肿瘤患者以及炎症性疾病患者对 SARS-CoV-2 疫苗的体液反应不佳，且患重症疾病、住院和死亡的风险增加。早期识别和密切监测高风险患者，以及采取定期加强接种、预防性单克隆抗体治疗、非药物预防措施和及时抗病毒治疗等风险缓解策略，对保护免疫功能低下患者免受 SARS-CoV-2 感染和减轻 COVID-19 负担至关重要。
