Enhancing Patient Safety: Unveiling Fall Risks and Solutions in Operating Room Transfers——A Groundbreaking Exploration

为解决手术室患者转运过程中跌倒风险问题，研究人员开展了 “Enhancing patient safety: identifying fall risks during patient transfers in operating rooms” 的主题研究。通过对 15 名手术室工作人员的半结构化访谈，得出 6 个跌倒风险因素及相应改进策略，为提升手术室患者安全提供了重要依据。

　　在医院的手术室里，患者的安全始终是重中之重。然而，看似平常的患者转运环节，却隐藏着不小的风险 —— 跌倒。想象一下，患者在从担架转移到手术台，或是术后再转移回担架的过程中，万一不小心摔倒，不仅会给患者带来额外的伤痛，还可能影响手术效果，甚至危及生命；对于医护人员来说，也会陷入医疗事故的困扰。尽管患者跌倒在整个医疗场景中受到广泛关注，但手术室转运过程中特有的跌倒风险，在以往的研究中却未得到足够重视。为了填补这一空白，来自土耳其阿马西亚大学（Amasya University）健康科学学院物理治疗与康复系的研究人员开展了一项意义重大的研究 ，相关成果发表在《BMC Health Services Research》上。

研究人员采用了基于扎根理论的定性研究方法，对 15 名手术室工作人员进行了面对面的半结构化访谈。这些工作人员涵盖了护士（7 人）、麻醉技师（7 人）和 1 名洗手护士，年龄在 28 到 39 岁之间，在手术室的工作经验为 2 到 10 年。数据收集工具包括人口统计信息表和访谈表，通过滚雪球和链式抽样的方法招募参与者，并对访谈进行录音、转录和手动主题分析。

研究结果

1. 转运流程与跌倒经历：参与者详细描述了患者转运过程，强调安全是核心，包括固定担架刹车、对齐担架与手术台等步骤。但仍有 3 名参与者报告了跌倒事件，如肥胖患者因床单撕裂差点摔倒、担架刹车未固定导致患者跌倒等12。
2. 跌倒因素分析
   • 人为错误和安全疏忽（Human error and safety oversights）：这是提及最多的因素，包括注意力不集中（6 次提及）、忽视安全（4 次提及）、预防措施不足、行动仓促和经验不足等。例如，未正确使用患者安全带、未关闭担架刹车就进行转运等34。
   • 团队协调与协作（Team coordination and collaboration）：团队成员在转运过程中行动和沟通不一致，缺乏协作，增加了安全风险5。
   • 患者状况（Patient condition）：患者的行动受限、镇静或无意识、烦躁不安等情况，都增加了转运的难度和风险6。
   • 人员配置和工作量管理（Staffing and workload management）：人员不足导致现有人员压力增大，部分团队成员参与度不够，容易出现失误7。
   • 设备问题（Equipment issues）：设备使用不当，如未固定刹车、转移辅助工具使用错误，以及设备缺失，都增加了患者和医护人员受伤的风险8。
   • 培训不足（Inadequate training）：工作人员接受的实践培训少，多依赖在线或口头培训，难以安全有效地进行患者转运9。
   
   
3. 改进建议
   • 团队参与和协调：所有团队成员，包括外科医生，应更多参与转运的实际操作，改善协调，减少错误10。
   • 患者准备和教育：术前对患者进行教育，减少其焦虑和烦躁；确保患者有陪伴，无疼痛且意识清醒，便于安全转运11。
   • 基础设施和设备改进：升级转运设备，如使用更好的担架、转移板和轨道系统，安装专用电梯，降低跌倒风险12。
   • 员工培训和支持：提供更全面的实践培训，增加工作人员数量，合理分配工作量13。
   • 政策变化：避免接收需要复杂转运的门诊手术患者，降低安全风险14。
   
   

研究结论与讨论

这项研究深入探讨了手术室患者转运过程中跌倒的风险因素和预防策略。研究发现，人为错误是导致跌倒的最主要因素，同时，培训不足、团队协作问题、人员配置不合理以及患者自身状况等也都对转运安全产生重要影响。研究提出的改进建议，如加强团队协作、改善患者准备、优化设备设施、增加人员培训和调整政策等，具有很强的针对性和实用性，有助于降低跌倒风险，提升手术室的安全文化。然而，该研究也存在一定局限性，如未纳入外科医生和患者的视角，研究结果可能不具有广泛的普遍性。未来的研究可以开展更大规模、多中心的研究，纳入更多相关人员的观点，并结合定量数据，进一步深入探讨这一重要问题，为保障手术室患者安全提供更有力的支持。