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急性 A 型主动脉夹层（ATAAD）危及生命，原发破口位置影响尚不明确。研究人员回顾性分析 213 例 ATAAD 手术记录，发现破口位置虽非死亡率独立危险因素，但近端破口患者术前状况差，远端破口患者远期主动脉事件发生率高，为诊疗提供依据。
在心血管疾病的领域中，急性 A 型主动脉夹层（ATAAD）宛如一颗 “不定时炸弹”，时刻威胁着患者的生命。ATAAD 是一种极其凶险的疾病，如果得不到及时治疗，死亡率会以每小时 1 - 2% 的速度攀升 。当前，在治疗 ATAAD 时，遵循的是 “撕裂导向策略”，也就是将撕裂部位的切除作为首要任务，而主动脉置换的范围则取决于撕裂的位置。在一些实验模型里，已经证实原发破口的位置会对主动脉夹层的血流动力学产生影响。就好比在 ATAAD 模型中，近端的破口可能会让真腔扩张和受压，进而引发主动脉破裂和灌注不良等严重后果。
然而，令人遗憾的是，关于 ATAAD 患者的原发破口位置，在患者表现、手术过程和预后等方面的差异，相关研究少之又少。而且在现实临床中，由于地理条件或者医疗技术的限制，并非所有患者都能及时接受紧急手术。因此，明确 ATAAD 中哪个原发破口位置对患者术前特征影响更不利，就显得尤为重要，毕竟患者术前的身体状况对预后有着重大的影响。虽然之前有一些研究提到远端主动脉弓的破口与不良预后有关，但这些研究存在缺陷，比如分类标准不统一，没有充分考虑患者的术前特征等。
为了深入探究这些问题，来自日本佐贺大学医学部胸心血管外科以及综合社区医学研究教育中心的研究人员开展了一项研究 。他们对 2004 年 1 月至 2020 年 12 月在佐贺大学医院接受手术治疗的 213 例 ATAAD 患者的手术记录进行了回顾性分析。最终纳入研究的 196 例患者，依据原发破口位置被分为升主动脉破口组（As - E）、主动脉弓破口组（Ar - E）和降胸主动脉或更下游破口组（Dd - E）。
研究人员采用了多种关键技术方法。他们从患者的医疗记录以及电话随访中收集数据，利用术前计算机断层扫描、术中观察结果或者经食管超声心动图来确定原发破口位置。在统计分析时，运用 JMP 软件和 EZR 软件（R 语言的图形用户界面）对数据进行处理，采用多种统计检验方法分析不同组间的差异，还用 Kaplan - Meier 法评估术后生存率，用竞争风险分析评估远期主动脉事件 。
下面来看看具体的研究结果：
- 术前变量：As - E 组患者年龄最大，男性比例最少，术前休克、主动脉瓣反流、中枢神经系统并发症和灌注不良综合征的发生率更高，但三组患者从发病到手术的时间并无显著差异。
- 术中变量：As - E 组最常进行升主动脉置换术，Dd - E 组最常进行全弓置换术（TAR） 。As - E 组和 Ar - E 组的破口闭合率较高，而 Dd - E 组未进行破口闭合。Ar - E 组的循环阻断时间比其他两组更长。
- 术后短期结果：总体上，术后 30 天内有 6.6% 的患者死亡。As - E 组的住院死亡率最高，Ar - E 组次之，Dd - E 组为 0% 。Dd - E 组再次手术、新发脑血管疾病和气管切开术的发生率最低。多因素分析显示，年龄、术前急性神经系统并发症、灌注不良综合征、同期手术、循环阻断时间和术中使用新鲜冰冻血浆是住院死亡率的独立危险因素，而原发破口位置并非独立危险因素。
- 术后长期结果：As - E 组的未调整长期生存率最低，10 年生存率在 As - E 组、Ar - E 组和 Dd - E 组分别为 51.9%、69.1% 和 90.0% 。多变量 Cox 回归分析表明，年龄、糖尿病、术前急性神经系统并发症、灌注不良综合征、同期手术和术中使用红细胞是远期死亡率的独立预测因素，原发破口位置依然不是。此外，Dd - E 组的主动脉事件发生率最高，10 年事件发生率在 As - E 组、Ar - E 组和 Dd - E 组分别为 10.9%、18.2% 和 53.0%。
- 亚组分析：As - E 是术前急性神经系统并发症的独立预测因素，但并非灌注不良综合征的独立预测因素。As - E 组中，发病 5 小时内接受手术的患者术前主要并发症发生率更高，但住院死亡率与发病 5 小时后手术的患者无显著差异；Ar - E 组中，发病 5 小时内接受手术的患者死亡率更高；Dd - E 组未出现严重术前并发症或死亡。
研究结论和讨论部分意义重大。该研究表明，ATAAD 的原发破口位置虽然不是死亡率的独立危险因素，但却影响着术前灌注不良综合征和急性神经系统并发症的发生风险，而这些并发症又与死亡率增加相关 。在未经调整的队列中，近端破口的患者术前状况更差，短期和长期死亡率更高；远端破口的患者虽然长期生存率较高，但远期主动脉事件发生率更高。这一研究结果为 ATAAD 患者的分诊和随访提供了重要的依据，提示可以根据原发破口位置制定个性化的诊疗和随访方案 。不过，该研究也存在一些局限性，比如样本量较小，尤其是 Dd - E 组患者仅 13 例，可能导致统计效力不足；这是一项单中心研究，推广性受限；研究对象仅包括手术存活的患者。尽管如此，该研究为后续更大规模、多中心的研究奠定了基础，对提高 ATAAD 患者的诊疗水平具有重要的参考价值，相关成果发表在《Scientific Reports》上 。
