低电压区消融治疗持续性心房颤动的多中心随机对照试验：SUPPRESS-AF研究结果与临床启示

针对左心房低电压区(LVA)消融对持续性房颤(AF)疗效不确定的临床难题，日本多中心团队开展SUPPRESS-AF随机对照试验。研究纳入343例存在LVA(≥5 cm2)的持续性AF患者，比较肺静脉隔离(PVI)联合LVA消融与单纯PVI的疗效。结果显示联合组1年无AF/房速(AT)复发率虽达61% vs 50%(P=0.127)，但未达统计学差异。该研究为精准消融策略提供重要循证依据，发表于《Nature Medicine》。

　　

心房颤动(AF)作为临床最常见的心律失常，其导管消融治疗始终面临持久性房颤疗效不佳的困境。尽管肺静脉隔离(PVI)已成为基础术式，但约50%的持续性AF患者仍会复发。近年研究发现，左心房低电压区(LVA)可能作为致心律失常基质促进AF维持，但针对LVA消融的临床价值一直存在争议——既往研究或因未筛选LVA患者，或得出矛盾结论，使得这一精准治疗策略难以落地。

为解答这一临床难题，日本大阪心血管会议组牵头开展SUPPRESS-AF试验，创新性地采用"术中实时筛选"设计，从1,347例首次接受消融的持续性AF患者中精准纳入343例经电压标测确认存在LVA(≥5 cm²)的患者。这些受试者被随机分配至PVI联合LVA消融组(n=170)或单纯PVI组(n=171)，通过24小时动态心电图和每日两次便携式心电图严格监测复发情况。研究采用CARTO 3三维标测系统指导手术，使用接触压力感应导管(Thermocool Smarttouch SF)实施精准消融，并通过Visitag Surpoint模块确保消融质量(前壁目标值≥425，后壁≥375)。

主要终点显示，虽然PVI+LVA组1年无AF/AT复发率数值上更高(61% vs 50%，HR=0.781)，但未达统计学差异(P=0.127)。这一结果可能源于研究样本量不足——事后计算显示需每组630例才能检出实际差异。值得注意的是，亚组分析揭示LVA消融对特定人群更具价值：年龄≥75岁(HR=0.54)、CHA₂DS₂-VASc评分≥4(HR=0.55)、左房直径≥45mm(HR=0.60)及LVA面积≥20cm²(HR=0.54)的患者获益显著。

手术安全性方面，两组严重不良事件发生率相当(1.7% vs 1.8%)，但联合组手术时间延长30分钟，且围术期不良事件有增加趋势(6.5% vs 2.3%)。特别值得关注的是，联合组术后AT比例显著升高(36% vs 18%，P=0.029)，提示广泛消融可能产生新的致心律失常基质。

讨论部分指出，该阴性结果可能反映三个深层问题：首先，并非所有LVA都具有致心律失常性，单纯消除低电压区域未必能根除AF基质；其次，致心律失常基质可能超出LVA范围，这解释了为何29%的AT复发源自右心房；最后，广泛消融本身可能通过创建缓慢传导区诱发新发AT。这些发现为理解心房电重构提供了新视角——LVA可能仅是弥漫性心房病变的局部表现。

该研究的临床意义在于确立了LVA消融的精准适用人群，并为未来研究指明方向：需开发更精确的基质识别技术，结合线性消融减少医源性AT，并探索生物标志物筛选潜在获益患者。尽管未达主要终点，但SUPPRESS-AF研究通过严谨的设计为房颤精准治疗树立了新范式，其阴性结果同样具有重要科学价值，提示我们需重新审视心房基质改良的复杂机制。论文发表于《Nature Medicine》彰显其临床转化价值，为全球房颤诊疗指南的更新提供了关键证据。