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为探究胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后二次开放式主动脉修复的相关问题，研究人员开展回顾性观察研究。结果显示，手术指征复杂，感染性病变多见，手术风险高。这为临床制定个性化手术策略提供了重要参考。
在现代医学中，胸主动脉疾病的治疗一直是心血管领域的重要课题。胸主动脉腔内修复术（Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR）作为一种微创治疗手段，凭借其创伤小、恢复快等优势，在胸主动脉病变治疗中得到广泛应用。然而，随着 TEVAR 手术数量的不断增加，术后出现的一些问题逐渐引起了医学界的关注。部分患者在接受 TEVAR 治疗后，由于各种原因，如出现新的主动脉病变或手术并发症，需要进行二次开放式主动脉修复手术。这种二次手术不仅操作复杂，而且面临诸多挑战，比如如何处理先前植入的支架移植物，不同病因导致的手术需求该如何制定针对性策略等。这些问题严重影响着患者的治疗效果和预后，因此，开展对 TEVAR 术后开放式主动脉修复的研究迫在眉睫。
来自日本札幌医科大学医院（Sapporo Medical University Hospital）的研究人员针对这一难题展开了深入研究。他们通过回顾性分析 2010 年 1 月至 2022 年 6 月期间接受 TEVAR 术后开放式主动脉修复的 20 例患者的临床资料，探究手术结果及相关问题。研究发现，TEVAR 术后需进行开放式主动脉修复的原因复杂多样，主要包括内漏（Endoleak，EL）导致的主动脉扩张（35%）、支架移植物感染（30%，其中包括主动脉食管瘘 Aorto - Oesophageal Fistula，AEF）、逆行 A 型主动脉夹层（Retrograde type A aortic dissection，RTAD，15%）以及相邻远端主动脉扩张或假腔扩大（20%）。在手术结果方面，院内死亡率为 10%，且死亡病例均为 AEF 患者；非感染病例的院内死亡率为 0%，而移植物感染病例死亡率达 33%，AEF 患者更是高达 66%。此外，2 例患者（10%）出现了中风和截瘫等严重并发症。这一研究结果对于临床医生准确评估手术风险、制定个性化的手术方案具有重要的指导意义，为提高此类患者的治疗效果提供了关键依据。该研究成果发表在《EJVES Vascular Forum》杂志上。
在研究方法上，研究人员采用回顾性观察研究方法。收集来自单中心的连续病例，其中包括在其他医院接受 TEVAR 后因并发症转诊至该中心的患者。通过详细分析患者的临床病历，获取患者的术前特征、手术过程、术后结果等信息。同时，运用 JMP（version 17.0）软件进行统计学分析，评估连续变量的正态性，并对分类变量进行频率和百分比统计，利用 Kaplan - Meier 方法计算累积生存率和免于主动脉再次干预率 。
研究结果
- 手术指征：对 20 例患者的分析发现，开放式转换手术的原因各不相同。内漏导致主动脉扩大的情况较为常见，其中 Ia 型内漏 4 例、II 型内漏 1 例、V 型内漏 2 例。支架移植物感染也是重要原因，包括 3 例 AEF、2 例主动脉支气管瘘（Aortobronchial Fistula，ABF）等。此外，3 例 RTAD 和 4 例远端主动脉扩张同样需要进行开放式修复手术。
- 早期结果：院内死亡 2 例（10%），均为 AEF 患者。永久性神经功能缺损发生在 2 例患者（10%）中，4 例患者出现脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI），包括 2 例截瘫和 2 例轻截瘫。手术平均时间为 497 ± 212 分钟，平均体外循环时间为 207 ± 76 分钟。部分患者因出血需要再次手术，还有患者存在插管时间长、通气时间延长等情况。
- 晚期结果：5 例患者出现晚期死亡，但均与主动脉无关。术后 5 年和 10 年的累积生存率均为 64.2%。4 例患者需要进行晚期主动脉再次干预，均是由于剩余远端主动脉区域扩大，其中 3 例行 TEVAR，1 例行开放式腹主动脉修复手术。术后 5 年免于主动脉再次干预率为 64.0%。
研究结论与讨论
研究表明，TEVAR 术后进行开放式转换手术时，手术指征复杂，常与感染性病理相关，尤其是 AEF 患者，手术风险极高。手术策略需根据并发症的性质、病因以及主动脉受累程度进行个性化制定。在处理先前的支架移植物时，要综合考虑多种因素，部分情况下可保留支架移植物。
对于近端主动脉病变，Ia 型内漏和 RTAD 是导致开放式转换手术的主要原因。Ia 型内漏可能源于近端密封区不理想或随访期间近端主动脉扩张；RTAD 的发生可能与支架移植物尺寸过大有关，本研究中 RTAD 病例的支架移植物尺寸较近端着陆区主动脉直径大 11% - 15%，且均超过 10%。此外，主动脉壁的剪切应力也可能导致内膜撕裂。目前，通过正中胸骨切开术进行主动脉弓手术，并采用顺行选择性脑灌注（Antegrade Selective Cerebral Perfusion，ASCP）技术，可改善手术效果。
对于慢性主动脉夹层假腔扩大的患者，常需进行胸腹主动脉手术。虽然尽量减少移植物置换范围并保留先前支架移植物是可行的，但这类患者进行广泛主动脉置换的风险较高，脊髓损伤的风险也不容忽视。本研究中，2 例截瘫患者均进行了多次广泛的主动脉修复手术，且由于感染或抗血栓治疗等原因，部分患者术前无法进行脑脊液引流（Cerebrospinal Fluid Drainage，CSFD），导致术后脊髓损伤难以改善。
在感染病例方面，尤其是 AEF 患者，尽管积极的治疗策略，如食管切除术、感染支架移植物移除和主动脉重建等，有助于提高生存率，但这些手术创伤大，效果仍不尽人意。近期研究认为，早期食管重建和建立营养支持计划可能是改善 AEF 患者手术效果的关键。
总之，该研究为 TEVAR 术后开放式主动脉修复手术提供了宝贵的单中心经验，明确了手术指征的复杂性和高风险性，强调了个性化手术策略的重要性，为后续的临床实践和研究指明了方向，有助于推动胸主动脉疾病治疗领域的进一步发展。
