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为解决内科医生对晚期肝病临床识别和风险分层难的问题，研究人员开展 “肝硬化临床轨迹” 研究。结果发现多种评估肝硬化及预测进展的方法，明确不同失代偿状态特征。这有助于内科医生更好管理慢性肝病，提升诊疗水平。
在肝病领域，肝硬化一直是一个棘手的难题。近年来，晚期肝病的临床识别和风险分层方法发生了重大变化，肝硬化也逐渐从组织病理学概念转变为临床概念。然而，内科医生由于通常专注于临床医学的某一领域，难以全面跟进这些新定义和证据，这给肝硬化的诊疗带来了挑战。为了更好地帮助内科医生识别和管理 “临床” 晚期慢性肝病，相关研究人员开展了深入研究，研究成果发表在《European Journal of Internal Medicine》上，为肝病诊疗带来了新的思路和方向。
研究人员主要采用了多种评估和分析方法。在评估肝硬化及预测进展方面，运用了肝硬度测量（LSM）、血小板计数、身体质量指数（BMI）等指标构建模型，如 ANTICIPATE 和 ANTICIPATE NASH 模型；还通过回顾性研究对比有创和无创方法预测失代偿风险。对于失代偿和慢性肝衰竭急性加重（ACLF）的判断，基于大量患者队列研究制定评分标准，像慢性肝衰竭联盟（CLIF-C）的相关评分。同时，利用队列研究分析肝硬化患者的临床过程和转归。
一、当前对肝硬化的认识
肝硬化的识别对临床医生来说颇具挑战，因其流行病学不断变化且临床表现多样，多数情况下缺乏组织学诊断，难以区分肝硬化和晚期纤维化。于是，代偿期慢性肝病（cACLD）概念应运而生。通过肝硬度测量（LSM）可对 cACLD 进行初步判断，LSM≥10 kPa 和≥15 kPa 分别提示和高度提示 cACLD，但多种因素会干扰测量结果。为此，研究人员提出了 Agile3 + 和 Agile4 等新评分，综合临床、实验室和影像学参数诊断晚期纤维化和肝硬化。cACLD 由肝纤维化、门静脉高压和炎症三个独立进展的成分组成，三者共同作用可导致内脏小动脉扩张，进而引发血流动力学障碍和多器官低灌注。根据疾病进展，肝硬化可分为 6 个状态，聚集成 3 种主要临床表型，即代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化和晚期失代偿期肝硬化。慢性肝病最常见病因包括代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）、病毒性肝炎、酒精性肝病（ARLD）和自身免疫性肝病等，其中 MASLD 最为普遍。对于 MASLD 患者，研究人员提出了 FIB-4 算法用于识别高风险发展为 cACLD 的患者。多数慢性肝病可通过病因治疗延缓或阻止进展，但 ARLD 主要依靠生活方式改变。
二、肝硬化进展的预测
准确识别 cACLD 至关重要，这需要对患者进行严格随访以预防并发症。LSM 不仅用于定义 cACLD，还可进行预后分层，LSM 值越高，失代偿和肝相关死亡风险越大。为降低假阳性率，Baveno VII 共识建议在 LSM≥10 kPa 时，结合其他血清标志物识别 cALCD。临床上，门静脉高压（CSPH）是预测失代偿事件的重要参数，但传统测量肝静脉压力梯度（HVPG）的方法需侵入性操作，仅在专业中心开展。近年来，出现了多种基于常见参数的无创评估 CSPH 的方法，如 ANTICIPATE、ANTICIPATE NASH、VITRO 和 NICER 模型，这些模型结合不同临床变量，提升了诊断能力，且无创评估可在随访中重复进行。不过，在存在高坏死炎症和 / 或严重脂肪变性的情况下，这些方法存在局限性。
三、失代偿的特征
腹水和食管静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见且典型的并发症。腹水标志着肝病进入失代偿期，患者 1 年死亡率达 40%，中位生存期仅 1.1 年；食管静脉曲张患者中，7 - 8% 在失代偿事件后出现，每年破裂出血率为 5 - 15%，6 周死亡率为 15 - 25%，且未经治疗的患者再出血和死亡率较高。以往的肝硬化 6 状态分类未考虑失代偿的发生方式和时间，新的回顾性分析将失代偿分为急性失代偿（AD）和非急性失代偿（NAD）。研究发现，AD 和 NAD 与死亡率独立相关，AD 影响更强，而有效的病因治疗与死亡率呈负相关。因此，cACLD 患者需严格随访，每年进行内镜筛查食管静脉曲张，使用 β - 阻滞剂预防出血，还应每 6 个月进行超声和甲胎蛋白检测筛查肝细胞癌（HCC）。
四、慢性肝衰竭急性加重（ACLF）
ACLF 与 AD 有明显区别，其定义存在争议。CANONIC 研究奠定了 ACLF 的定义基础，经欧洲肝脏研究协会（EASL）认可，ACLF 表现为器官功能障碍，28 天死亡率≥20%，细菌感染等是主要诱发因素。PREDICT 研究进一步细化了 ACLF 的定义，强调急性失代偿需伴有六个主要器官系统中一个或多个功能衰竭。不同地区对 ACLF 的定义存在差异，北美终末期肝病研究联盟和亚太肝脏研究协会 - ACLF 研究联盟的定义与 EASL 有所不同。
五、AD 和 ACLF 的临床识别标准
在临床实践中，区分 AD 和 ACLF 具有挑战性。2023 年 EASL 指南推荐使用 CLIF - C 的两个评分，即 “CLIF - C 急性失代偿评分”（CLIF - C AD）和 “CLIF - C 器官衰竭评分”（CLIF - C OF），后者还可区分 ACLF 等级。这些评分结合临床检查、实验室数据和影像学检查，同时考虑常见和罕见的诱发因素，能更准确地评估疾病严重程度和预测死亡率。细菌感染是最常见的诱发因素，会导致更差的预后和更高的死亡率。
六、急性失代偿的管理原则
临床中，AD 患者需立即进行 CLIF - C OF 评分评估，若评分符合 ACLF，应考虑收入重症监护病房（ICU）；若排除 ACLF，则计算 CLIF - C AD 评分评估 90 天死亡风险。对于 ACLF 2 级和 3 级患者，建议入住 ICU 并评估器官衰竭情况，同时尝试去除诱发因素，考虑肝移植。但患者病情严重时，肝移植可能无法实施，只能选择姑息治疗。对于急需肝移植的 ACLF 患者，可在 1 - 2 天内完成受者评估，一些因素会影响移植后的预后。
七、ACLF 的新兴治疗方法
多项研究探索了 ACLF 的新治疗方法，旨在降低短期发病率和死亡率，使更多患者能够接受肝移植。这些方法包括减轻全身炎症（如使用利福昔明减少细菌易位、纳米多孔碳颗粒结合肠道毒素、大剂量输注白蛋白、TAK - 242 抑制免疫遗传死亡）、减少内皮功能障碍（如辛伐他汀）和促进肝再生及器官支持（如 MARS、DIALIVE）。血浆置换联合 5% 白蛋白置换作为肝移植的过渡治疗方法，虽未证实有明确生存获益，但可去除致病和有毒物质，减轻炎症，恢复器官功能和白蛋白功能。
研究表明，cACLD 自然病程中的关键因素包括 CSPH、失代偿（尤其是 AD）和感染。病因治疗是阻止肝病进展的关键策略，同时准确识别肝病阶段、预测疾病进展风险，有助于优化 cACLD 管理，对内科临床实践具有重要意义。不过，目前仍存在一些问题，如部分治疗方法效果存在争议，不同地区对 ACLF 定义尚未统一等。未来，还需更多研究来进一步完善肝硬化的诊疗策略，提高患者的生存率和生活质量。
