《Techniques in Coloproctology》：Effects of low anterior resection syndrome after colorectal cancer resections on health-related quality of life: a systematic review and meta-analysis
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本文通过系统评价和荟萃分析，评估了结直肠癌（CRC）手术后肠道功能障碍（以低位前切除综合征（LARS）评分衡量）对患者健康相关生活质量（HRQOL，以 EORTC QLQ-C30 评估）的影响。发现 LARS 严重影响患者生活质量，为临床提供参考。
背景
结直肠癌（CRC）在 2020 年成为全球第二大常见癌症和癌症相关死亡的第二大原因。手术切除肿瘤和淋巴结清扫是主要的治疗方式。随着诊疗技术进步，患者生存率提高，人们越来越关注治疗的长期副作用对健康相关生活质量（HRQOL）的影响。
手术后常出现多维肠道功能障碍，尤其在直肠癌低位前切除且保留肛门括约肌的患者中，会出现低位前切除综合征（LARS）。其症状包括大便失禁、便意急迫、便秘等。有研究显示，直肠癌保肛手术后 1 年 LARS 发生率达 44%（95% 置信区间 40 - 48%） ，女性、全直肠系膜切除、保护性临时造口、放化疗、肿瘤及吻合口靠近肛缘、术后吻合口漏等是主要危险因素。
虽然有研究表明 LARS 会影响 HRQOL，但数据存在冲突。此前也没有研究系统评估手术相关肠道功能障碍对 CRC 患者 HRQOL 的影响。因此，本研究旨在系统评估以 LARS 评分衡量的肠道功能障碍对以 EORTC QLQ-C30 评估的 HRQOL 的影响，并估计不同维度的合并效应。
方法
本研究遵循 PRISMA 和 AMSTAR 指南，在 PROSPERO 注册（CRD42023479657）。
研究纳入所有年龄段、性别和种族，接受直肠癌保肛手术（如前切除术（AR）、低位前切除术（LAR）等）或乙状结肠、结肠癌手术的患者；排除未接受 CRC 手术或手术与 CRC 无关的研究。
暴露因素为使用 LARS 评分问卷评估术后无造口患者的肠道功能障碍，分为重度、轻度和无 LARS。LARS 评分问卷包含 5 个项目，总分为 0 - 42 分，0 - 20 分为无 LARS，21 - 29 分为轻度 LARS，30 - 42 分为重度 LARS 。评估重度与轻度或无 LARS 对生活质量不同维度的影响。主要结局是不同 LARS 水平下 EORTC QLQ-C30 问卷各维度的平均得分，该问卷含 30 个问题，评估全球健康状况、功能量表（身体、角色、情感、认知、社会）和症状量表（疲劳、恶心呕吐等）。
研究类型包括队列、横断面和病例对照等原始观察性研究，排除试验、综述等。通过 PubMed、Scopus 和 Web of Science 数据库搜索相关研究，检索时间为 1970 年 1 月 1 日至 2023 年 7 月 20 日，无语言限制。同时进行手动检索和专家咨询。
筛选和选择过程中，将检索到的研究导入 Endnote X8 去除重复项，由两名评审员独立筛选标题和摘要，部分研究需评估全文，有分歧时开会讨论。数据提取由两名独立评审员完成，提取内容包括研究基本信息、患者信息、手术信息、LARS 和 QOL 评估时间等，缺失数据联系作者获取。风险偏倚（ROB）评估由两名作者使用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）进行，分为极低（0 - 3 分）、高（4 - 6 分）和低 ROB（7 - 10 分） 。
统计分析使用 Stata MP Version 17，计算重度与轻度 / 无 LARS 的合并效应量，采用随机效应模型。用 Cochran’s Q 检验和I2统计评估异质性，进行亚组分析和发表偏倚评估，若发现发表偏倚则进行 trim - and - fill 分析，还进行敏感性分析。P < 0.05 表示合并效应量有统计学意义，P < 0.1 用于 Egger’s 检验检测发表偏倚。
结果
研究筛选中，最初检索到 1982 条记录，去除重复项后有 1410 篇文章进行标题和摘要筛选，210 篇进行全文筛选，最终 28 项研究符合纳入标准。这些研究多为横断面研究（26 项），发表于 2013 - 2023 年，主要在欧洲开展，多数研究对象为直肠癌患者，手术方式多样，样本量 55 - 1623 不等 。
ROB 评估显示，8 项研究为低 ROB，其余为高风险。
荟萃分析结果表明，重度 LARS 患者的全球健康状况（加权平均差（WMD） = - 10.98，95% 置信区间 - 13.18， - 8.79）、身体功能（WMD = - 5.96，95% 置信区间 - 7.40， - 4.52）、角色功能（WMD = - 10.59，95% 置信区间 - 12.54， - 8.63）、情感功能（WMD = - 11.09，95% 置信区间 - 14.34， - 7.84）、认知功能（WMD = - 9.27，95% 置信区间 - 12.22， - 6.32）和社会功能（WMD = - 15.73，95% 置信区间 - 18.82， - 12.63）得分均显著低于轻度 / 无 LARS 患者；同时，重度 LARS 患者在疲劳、恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲减退、便秘、腹泻和经济困难等症状量表上得分更高。分析存在较大异质性，亚组分析发现研究地区、肿瘤部位、偏倚风险和手术或造口关闭时间等因素可降低部分维度的异质性。此外，手术或造口关闭时间较短的患者食欲减退得分更高，高偏倚风险研究中的认知功能得分更低。
在进一步比较中，重度与轻度、重度与无 LARS 患者在 EORTC QLQ-C30 各维度上均有显著差异；轻度与无 LARS 患者相比，除情感功能、认知功能、恶心呕吐、食欲减退和便秘外，其他维度也有显著差异。
发表偏倚和敏感性分析发现，全球健康状况、疼痛、失眠、食欲减退、腹泻和经济困难等维度存在发表偏倚，但 trim - and - fill 分析未显著改变合并效应量。敏感性分析显示，纳入研究对合并效应量无显著影响。
讨论
癌症诊断、相关症状、合并症和治疗副作用会影响患者 HRQOL。CRC 患者 EORTC QLQ-C30 除认知功能和腹泻外，其他维度得分低与全因死亡率增加有关。因此，关注有 HRQOL 下降风险的 CRC 患者很重要。
本研究中，CRC 手术后肠道功能障碍显著恶化 EORTC QLQ-C30 各维度。重度 LARS 对社会功能影响大，对全球健康状况、认知功能和腹泻影响中等，对其他维度影响较小。与无 LARS 患者相比，重度 LARS 对全球健康状况、认知功能和社会功能影响明显。情感功能也受重度 LARS 显著影响。因此，需为重度 LARS 患者提供针对性干预。研究还发现手术或造口关闭时间短的患者食欲减退更明显，研究地区、肿瘤部位等是异质性的潜在来源。
本研究结果与之前的系统评价一致，LARS 评分与 HRQOL 多个维度相关。但关于腹会阴联合切除术和保肛手术对长期 QOL 的差异存在争议，可能与 QOL 评估的主观性、测量工具不同等有关。未来需开展更多大样本、长期前瞻性队列或干预研究。
本研究的优势在于通过荟萃分析评估不同严重程度 LARS 对 QOL 的影响，并与最小临床重要差异（MCID）比较。但也存在局限性，如未纳入所有评估工具数据、多数研究为横断面研究且未评估术前基线 QOL、部分研究未报告 EORTC QLQ-C30 某些维度数据、存在发表偏倚、肿瘤部位多样且部分亚组分析因数据不完整无法进行等。未来研究应提供更全面数据。
结论
本研究表明，CRC 患者术后发生重度 LARS 的 HRQOL 明显较差，尤其在全球健康状况、认知功能、社会功能和情感功能等维度。手术或造口关闭时间短的患者食欲减退更明显。
