南非与博茨瓦纳孕哺期女性对长效HIV暴露前预防用药服务模式的偏好研究

为解决孕哺期女性(PBFW)HIV感染风险倍增但PrEP使用率低的难题，研究人员通过离散选择实验(DCE)评估了南非与博茨瓦纳450名女性对长效PrEP(LA-PrEP)和多功能预防技术(MPT)的偏好。研究发现：口服PrEP显著优于阴道环和植入剂；东伦敦和哈博罗内偏好诊所取药，开普敦接受社区配送；潜在类别分析揭示三类用户群体。该研究为优化用户中心的HIV预防策略提供了关键证据。

　　

在撒哈拉以南非洲，孕哺期女性面临HIV感染的"双重危机"——生理期免疫变化使感染风险倍增，而每日口服PrEP的依从性却因哺乳疲惫、就诊困难等因素骤降。南非和博茨瓦纳作为全球HIV流行最严重的国家，孕产诊所中每5名女性就有1人携带病毒。尽管两国2016-2018年已将口服PrEP纳入基础医疗，但2023年数据显示，孕哺期女性中PrEP使用率不足15%，凸显传统预防模式与特殊人群需求间的巨大鸿沟。

为破解这一困局，由南非开普敦大学德斯蒙德·图图HIV中心领衔的国际团队开展了一项开创性研究。研究人员采用离散选择实验(DCE)这一行为经济学工具，在开普敦、东伦敦和哈博罗内三地招募450名孕哺期女性（52%孕妇，47%哺乳期），通过模拟真实决策场景，首次系统评估了该群体对6大PrEP核心属性的偏好：给药方式（口服/阴道环/注射/植入）、复诊频率（1/3/6月）、副作用程度、预防范围（单纯HIV或联合STI/避孕）、取药地点及药效持续时间。研究创新性地结合混合效应逻辑回归与潜在类别模型(LCM)，并针对不同PrEP使用经验（开普敦为PrEP-experienced群体，另两地为PrEP-naive）进行分层分析。

主要技术方法包括：1)基于改良Federov算法的DCE设计生成40组选择集；2)REDCap电子化问卷采集人口学与PrEP使用史；3)混合效应logistic回归量化偏好强度；4)潜在类别模型识别用户亚群；5)跨站点（开普敦/东伦敦/哈博罗内）与生理状态（妊娠/哺乳）分层分析。

研究结果

Main Effects Across all Sites
数据揭示惊人一致性：阴道环(coefficient=-1.57)和植入剂(-0.79)的接受度显著低于口服PrEP。91%参与者青睐"三合一"预防方案（HIV+STI+避孕，coefficient=1.02），但对社区取药呈现明显地域差异——东伦敦和哈博罗内强烈偏好诊所取药（分别coefficient=-0.50和-1.36），而开普敦对社区配送呈中性态度(-0.08)。

Main Effects by Site
地域文化深刻影响选择：博茨瓦纳女性对注射PrEP接受度最高(coefficient=0.55)，而东伦敦群体更关注副作用控制(no side effects coefficient=0.68)。值得注意的是，开普敦PrEP-experienced女性表现出独特认知——她们将给药频率置于药效之上，暗示实际使用体验会重塑决策逻辑。

Latent Class Analysis
潜在类别模型识别出三大用户原型：

1. "综合服务需求者"(43%)：最看重多功能预防(coefficient=1.65)，对药效下降容忍度低；
2. "生理体验优先者"(25%)：坚决拒绝药店取药(coefficient=-1.19)，对植入剂抵触强烈；
3. "阴道给药回避者"(32%)：对阴道环的排斥达惊人水平(coefficient=-3.69)。

讨论与意义
这项发表于《AIDS and Behavior》的研究首次绘制了非洲孕哺期女性PrEP偏好的"决策地图"，其价值体现在三方面：

临床实践层面，研究颠覆了"长效制剂必然更优"的假设——尽管CAB-LA(长效注射用cabotegravir)已在南非获批，但孕哺期女性对注射/植入剂的抵触提示需加强临床演示。数据支持将dapivirine阴道环的适应症扩展至孕期时需谨慎，这与HPTN-084试验中仅68%孕妇选择CAB-LA的现象相互印证。

公共卫生层面，研究揭示了服务模式的地域特异性——在博茨瓦纳等医疗资源集中地区，强化诊所PrEP-ANC（产前检查）整合更可行；而在开普敦等城市，社区药房配送可减轻就诊负担。这为WHO倡导的"差异化服务"提供了实证依据。

方法论层面，潜在类别模型的应用突破了传统DCE分析的局限，识别出PrEP决策中的"群体思维"——例如32%女性对阴道给药的极端排斥，可能源于文化禁忌而非理性评估，这提示未来产品设计需结合社会行为干预。

研究也存在局限性：DCE的假设性可能高估实际选择一致性；博茨瓦纳样本中已婚女性仅36%，可能低估家庭决策的影响。作者建议后续开展真实世界选择研究，并探索男性伴侣对PrEP决策的干预机制。

这项研究为全球消除母婴HIV传播的目标提供了关键路标——正如研究者Joseph Davey DL强调的："没有普适的完美PrEP，只有与用户生命阶段、文化背景精准匹配的预防方案"。当南非准备将CAB-LA纳入孕哺期保健时，这项研究的数据将成为平衡临床获益与用户接受度的科学基石。