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本文为多中心回顾性病例对照研究，分析以色列 2023 年战争前后 Takotsubo 综合征（TTS，心碎综合征）发病率。发现战争期间发病率较战前增加 95%，占心内科住院比例提升 98%，提示国家级应激事件或显著升高 TTS 风险。
1. 背景
Takotsubo 综合征（TTS），又称 “心碎综合征”，是一种急性可逆性心力衰竭，特征为左心室短暂节段性室壁运动异常，无明确冠状动脉病变，通常由急性应激因素诱发。该病主要影响绝经后女性，1983 年首次报道病例，1990 年首次发表相关研究，此后发病率呈上升趋势。
TTS 的触发因素传统上分为原发性（情感性）和继发性（生理性）。前者如亲人患病或离世、失业等，后者如中风、败血症、外科手术等。约 25% 的病例无明确应激触发因素，可能由既往应激累积或未知因素导致。仅有少数病例报告显示，全球或国家级创伤（如 2020 年贝鲁特港口爆炸、俄乌战争）可诱发 TTS。
其病理生理机制主要涉及认知中枢和边缘系统功能障碍，导致下丘脑 - 垂体 - 肾上腺（HPA）轴过度激活，引发 “急性儿茶酚胺心肌顿抑”，进而导致心脏顿抑。动物和人类观察性研究均支持这一理论，典型 TTS 表现为左心室心尖和中部收缩功能异常，基底节段相对 spared，即 “典型 Takotsubo” 或 “心尖气球样变” 亚型。
TTS 临床表现常类似急性冠状动脉综合征（ACS），心电图常见 ST 段改变和 QTc 延长，心脏生物标志物通常仅轻度升高，但儿茶酚胺水平平均比急性心肌梗死（MI）患者高 3 倍。左心室功能通常在数天至数周内自发完全恢复，但重症患者可因心源性休克或心脏骤停死亡，院内死亡率为 4-5%。
2023 年 10 月 7 日的恐怖袭击及后续战争给以色列社会带来巨大情感负担，已有报道称 ACS 住院人数增加。鉴于 TTS 与急慢性应激（情感和生理）明确相关，研究假设该恐怖袭击及战争可能导致以色列医院 TTS 住院率增加，因此对比分析 2023 年 10-12 月（战争期间）与 2022 年同期（战前）以色列多家医院的 TTS 发病率。
2. 方法
本研究为多中心（7 家医疗中心）观察性回顾性病例对照研究，回顾性分析 2023 年 10-12 月和 2022 年同期以色列 7 家医疗中心（包括南部的 Assuta Ashdod、Barzilai、Soroka 等）心内科收治的确诊 TTS 患者病历。纳入标准为经冠状动脉造影确诊的 TTS 患者，排除诊断不明确或因 TTS 反复住院者。
TTS 诊断基于临床、实验室、血管造影和超声心动图结果，并借助 interTAK 诊断评分（用于区分 TTS 和 ACS，截断值 40 分时特异性 91%，敏感性 89%）。自变量为入院时间（分为 2022 年 10-12 月 “战前” 和 2023 年同期 “战争期间”），因变量为确诊 TTS 的住院人数及心内科总住院人数。收集患者临床、人口学、心电图、血管造影和超声心动图数据，研究经以色列国家伦理委员会批准。
统计分析方面，采用单样本卡方检验比较两年间 TTS 住院比例差异；对于分类变量，采用卡方检验或 Fisher 检验比较两组差异；对于定量变量，采用 t 检验或 Mann-Whitney U 检验。P<0.05 视为有统计学意义。
3. 结果
战争期间（2023 年 10-12 月）确诊 TTS 病例为 39 例，较战前（2022 年同期 20 例）增加 95%。为排除战争期间总住院人数增加的影响，计算 TTS 占心内科总住院比例：战争期间为 1.07%（39/3644），战前为 0.54%（20/3701），差异有统计学意义（p=0.01，OR=1.98）。
人口学和临床特征方面，两组患者多数变量相似，仅战争期间组首次肌钙蛋白 T 水平较高（p=0.02），但后续检测差异无统计学意义。南部城市（如 Ashdod、Ashkelon）患者在战争期间组占比略高，但无统计学意义。interTAK 评分中位数在战前和战争期间组分别为 53.5 和 50.5，无显著差异。患者报告的生理和情感应激因素比例无显著差异，战争期间组多数患者将情感触发因素归因于国家事件（如火箭警报、焦虑加重、政治局势），而非个人应激事件，且无患者为 10 月 7 日恐怖袭击的直接受害者，部分患者为在加沙作战士兵的母亲（不知孩子状况）。
4. 讨论
TTS 占疑似 ACS 住院患者的 1-3%，女性中可达 5-6%。由于临床表现与 ACS 相似，需高度警惕及时识别。情感应激是 TTS 的主要触发因素之一，但多数研究关注个人层面的情感触发，仅有少数病例报告涉及国家级创伤。
本研究发现，2023 年战争期间以色列 TTS 发病率较战前几乎翻倍，提示战争作为主要应激事件是重要触发因素。患者将战争相关因素（如火箭袭击、士兵母亲的担忧）视为主要应激源，且 75% 患者非南部地区居民，表明战争对整个以色列社会产生广泛影响，而非仅限于直接受害者。
本研究是首批探讨国家级创伤事件对 TTS 发病率影响的研究之一。现有少数报告显示，地震、飓风等国家级创伤可增加 ACS 发病率，但关于国家级应激与 TTS 关联的大型研究极少，仅有贝鲁特爆炸、俄乌战争等少数病例报告。例如，Bruoha 等报道俄乌战争初期 8 例由战争相关情感触发的 TTS 病例，Barel 等发现 2023 年 10-12 月 TTS 诊断病例较前四年同期显著增加。
既往研究显示，情感触发的 TTS 患者入院时心脏功能较好，院内并发症率低，住院时间短，预后较好，但情感应激强度对临床表现和预后的影响尚不清楚。强烈应激源（如大地震）与 TTS 发生密切相关，地震幸存者中 TTS 患者心功能较差，且 80% 表现为经典 “心尖气球样变” 模式，提示极强应激可能与高危 TTS 表型相关。
本研究存在局限性：回顾性设计依赖病历记录，数据可能缺失；TTS 病例较少，难以就症状、实验室检查等差异得出强有力结论；缺乏个体确切应激触发因素数据。
综上，本研究表明 2023 年 10 月 7 日恐怖袭击及后续战争与以色列 TTS 发病率显著增加相关，提示国家级应激事件可能升高 TTS 风险。未来需进一步研究战争的长期心脏影响及患者临床预后。
