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本综述聚焦子宫内膜异位症的 MRI 诊断，介绍其病理机制与分类，阐述 MRI 检查的 optimal protocols，详细分析浅表性、巧克力囊肿（子宫内膜异位囊肿）、深浸润型（DIE）等类型的 MRI 特征及报告要点，强调对治疗的指导意义。
子宫内膜异位症是一种慢性妇科疾病，特征为子宫内膜组织异位存在，常导致盆腔疼痛、不孕及生活质量下降。磁共振成像（MRI）在其无创诊断和术前评估中至关重要，尤其适用于评估复杂或深浸润性病变。
最佳 MRI 检查方案
MRI 报告子宫内膜异位症的首要步骤是采用适当的 MRI 方案。检查使用 1.5T 或 3T 扫描仪及高分辨率相控阵线圈，不推荐低磁场或开放式 MRI，因其图像质量不足。盆腔成像不受月经周期阶段影响。
T1 加权脂肪饱和（T1 W-FS）轴位和矢状位图像用于评估子宫内膜病灶和浅表性子宫内膜异位症。T2 加权（T2 W）轴位、矢状位和冠状位图像用于评估深浸润型子宫内膜异位症。T2 W 和 T1 W-FS 图像均用于评估子宫内膜异位囊肿。若怀疑子宫内膜异位症并发恶性肿瘤或感染，可使用对比增强 T1 W 或扩散加权成像（DWI）- 表观扩散系数（ADC）图像，但仅 DWI-ADC 或对比增强图像无法单独诊断子宫内膜异位症。此外，推荐使用抗蠕动剂以减少肠道运动伪影，建议检查前适度充盈膀胱并禁食 3-6 小时。关于阴道和直肠充盈的作用，文献尚无共识，但有多种出版物认为其对检测 DIE 有用。
盆腔子宫内膜异位症
浅表性腹膜子宫内膜异位症（SPE）
SPE 表现为深度小于 5mm 的植入物，可引起基质血管反应性增生，导致反复出血。反复出血和炎症会引发纤维化和含铁血黄素沉积，其特征为 “粉烧伤” 病变。这些 SPE 植入物在 T1 WI 上可能表现为高信号灶，T1 W-FS 轴位和矢状位图像被描述为评估 SPE 的主要序列。此外，这些病变可能表现为毫米级腹膜假囊肿或粘连。在长期子宫内膜异位症病例中，盆腔器官之间的粘连在 T2 加权图像上可能表现为不同厚度的低信号带。除非 SPE 植入物出血且在 T1 WI 上呈高信号，否则在 MRI 上可能难以识别。在 MRI 协议中使用动态图像可能会发现 SPE 植入物的间接征象，如肠道蠕动减少或固定，在静态图像上检测到的敏感性为 97%（95% 置信区间 82-100%）。
子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）
子宫内膜异位囊肿是厚壁囊肿，含有退化的血液产物，可发生在盆腔的各个部位，最常见于卵巢（50% 双侧）。MRI 在检测子宫内膜异位囊肿方面发挥重要作用，尤其是当其出现独特的成像特征时。MRI 诊断的主要成像发现包括 T1 高信号多样性、T2 阴影征（敏感性 93%）和 T2 暗点征（特异性 93%）。
T1 高信号多样性是由于反复出血和新血池的形成，在 T1 WI 上表现为多个高信号囊肿。
T2 阴影征描述为 T2 WI 上的信号强度降低，显示囊肿内慢性反复出血，含有高浓度的铁和蛋白质。该征象有不同的模式，如均匀型（最常见）、异质型（最特异）、分层型和液 - 液平面型（最不常见）。
T2 暗点征是检测卵巢子宫内膜异位囊肿最特异的征象，尤其用于与功能性卵巢出血鉴别。由于含有高浓度蛋白质和含铁血黄素的慢性收缩血液产物，其在囊肿内表现为边界清晰的低信号灶。
尽管可能性较低，但子宫内膜异位囊肿与恶性肿瘤相关，称为子宫内膜异位症相关卵巢癌（EAOC）。EAOC 最常见的组织学类型是子宫内膜样腺癌和透明细胞癌，偶尔也可见良性和交界性浆液黏液性肿瘤。恶性肿瘤最重要的指标是卵巢子宫内膜异位囊肿内出现增强的壁结节（97% 的 EAOC 存在）。另一个重要的恶性肿瘤发现是病变大小增加。Nishio 等人的研究观察到，发生恶性变的病变大小几乎增加了两倍，而对照组则没有这种增加。缺乏 T2 阴影征也可能是恶性肿瘤的一个显著发现，81.3% 的良性病变存在 T2 阴影征，而 EAOC 中仅为 33.3%。
深浸润型子宫内膜异位症（DIE）
DIE 指植入物侵入腹膜超过 5mm，由于这种侵入，会形成由腺体、基质和 / 或纤维组织组成的实性病变。在 MRI 上，病变的成像特征基于病变的特征。活跃的腺体组织含有出血和 / 或蛋白质成分，导致病变在 T1 WI 上呈高信号，在 T2 WI 上呈低信号。另一方面，慢性基质纤维组织主要含有纤维化和平滑肌肥大，由于纤维化，这些病变在 T2 WI 上表现为低信号至肌肉信号，且延伸至周围结构（如子宫、卵巢或直肠）的病变在 T2 W 或 T1 W 图像上可能表现为低信号。
有一些关于 DIE 成像的指南和术语。修订的美国生殖医学学会（rASRM）分类是全球最著名和广泛使用的评分系统之一，旨在根据病灶在卵巢和腹膜的深度、卵巢和输卵管粘连的形成以及后穹窿闭塞情况对子宫内膜异位症病灶进行评分。rASRM 分类的缺点是不包括子宫骶韧带、膀胱或肠道等不同部位的 DIE 存在。因此，开发了 ENZIAN 分类来评估腹膜后结构中的 DIE。在 ENZIAN 分类中，DIE 评分使用三个 compartments 计算：A，阴道 - 直肠阴道间隙（RVS）；B，子宫骶韧带（USL）、主韧带、盆腔侧壁；C，直肠。除这三个 compartments 外，还包括其他 compartments：F，远处部位如膀胱（FB）、输尿管（FU）、其他肠道部位（FI）和其他生殖器外病变（FO）；P，腹膜受累；O，卵巢；T，输卵管卵巢病变。单个 compartments 或器官受累用大写字母标识并按此顺序排列。成对器官在字母后单独排列。缺失 / 不可见的卵巢或输卵管用后缀如 m（缺失）、x（未知）描述。然而，ENZIAN 分类不包括腹膜或卵巢疾病或粘连。2020 年，腹部放射学会（SAR）子宫内膜异位症疾病聚焦小组发布了子宫内膜异位症 MRI 评估和解剖定位的 MRI 术语。在该术语中，骨盆分为三个 compartments：前、中、后。尽管 DIE 病变得到了很好的描述，骨盆外的病变也在骨盆外 compartments 中进行了定义，但外侧 compartment 结构未单独指定。ENDOVALIRM 小组于 2023 年发布了 MRI 共识术语和基于 compartment 的方法，在这种方法中，骨盆被分为九个 compartments，并详细描述了每个 compartment 内的结构。
- 前外侧 compartment：包含圆韧带远端（盆腔内部分的三分之二）。受 DIE 影响的韧带由于纤维化，在 T1 W 和 T2 W 图像上均表现出不对称特征，如增厚、缩短和结节状低信号强度。
- 前中央 compartment：包含圆韧带近端（盆腔内部分的三分之一）和膀胱。膀胱受累在 DIE 中罕见（<1%），最常受累的区域是膀胱后壁。膀胱子宫内膜异位症由侵入膀胱肌层的浸润性纤维反应引起，很少全层延伸至黏膜层，因此，膀胱壁可能出现局限性增厚和不规则边界。DIE 病变在 T2 W 图像上通常与膀胱壁等信号，并可能含有 T1 W 高信号灶。当逼尿肌全层浸润时，可能表现为突入膀胱腔的壁内肿块，这些患者可能出现血尿，可能类似于恶性肿瘤。
- 中外侧 compartment：包含子宫旁组织、输尿管、子宫动脉、髂外和闭孔血管。子宫旁组织通常被描述为带状结缔组织，包含血管、输尿管和下腹下神经丛，在额平面从宫颈和阴道外侧延伸至盆腔侧壁。DIE 的子宫旁组织受累可能表现为不规则、收缩性纤维浸润和 / 或出血性囊性区域。由于乙状结肠引起的腹膜流阻塞，输尿管子宫内膜异位症更多发生在左侧。在输尿管各部分中，远端输尿管位于前 compartment，也是 DIE 最常受累的部分。此外，输尿管扩张作为间接表现，可能是 DIE 受累的唯一迹象。子宫内膜异位病变也可能起源于输尿管肌层和固有层内，或由于输尿管附近结构的病变发展并包裹输尿管而发生。在 MRI 上，子宫内膜异位病变在 T2 WI 上表现为边缘有毛刺的低信号结节，T1 WI 上可能有或无高信号灶。在 DIE 的泌尿道受累中，在 MRI 报告中准确定义肌肉浸润深度、位置和与输尿管口的距离对于治疗和手术规划至关重要。必须单独指定中外侧 compartment 中 DIE 受累的程度，因为记录所有受影响的结构，包括血管和神经结构，将改变手术方法和结果。
- 中中央 compartment：ENDOVALIRM 小组将中中央 compartment 定义为包括子宫隆突和近端 USL（距子宫隆突 <2cm）、后阴道穹窿、直肠阴道隔（RVS）和前直肠系膜、前和 / 或后外在性子宫腺肌病。ENDOVALIRM 小组对子宫隆突和近端 USL 的 DIE 受累的阳性诊断描述为：规则或不规则纤维性增厚（>5mm）和 / 或结节状和 / 或收缩或存在出血性植入物。然而，这种中中央 compartment 定义缺乏子宫、阴道和输卵管等内生殖器官，这些区域也可能受 DIE 影响。相反，在 SAR 术语中，这些结构在中间 compartment 中定义，并解释了它们如何受 DIE 影响。卵巢子宫内膜异位囊肿显著增加 DIE 的风险，尽管它们不属于 DIE 分类。卵巢旁子宫内膜异位病变通常表现为延伸至子宫和 / 或其他卵巢的纤维带状病变，因此，两个卵巢相互靠近，向内侧移动，并由于纤维带而接触，导致通常称为 “接吻卵巢” 征的现象，该征象强烈提示中至重度子宫内膜异位症。DIE 病变可能浸润子宫前表面或后表面并向内延伸至肌层，因此，可能发生子宫前倾或后倾，此外，这些病变可能导致不孕。因此，肌层浸润的程度及其与子宫内膜的接近程度是决定治疗方法的关键因素，应在报告中提及。此外，可能观察到由于 DIE 病变累及子宫隆突而导致的厚度增加，T1 W-T2 W 低信号纤维带从子宫隆突延伸至周围组织，以及 T1 W 高信号子宫内膜植入物。事实上，这些纤维带将卵巢和直肠拉向子宫隆突，形成所谓的 “三叶草” 征，这已被证明与更复杂的手术和更多的失血相关。在阴道子宫内膜异位症中，后阴道袖口和 / 或穹窿是 DIE 受累最常见的部位，常表现为纤维性子宫内膜植入物或息肉样病变，包括浸润深度的阴道子宫内膜异位症的准确诊断对于有效的手术规划至关重要。宫颈子宫内膜异位症是 DIE 的一种罕见情况，通常发生在宫颈创伤（如活检）后，伴有子宫内膜碎片植入。DIE 病变可能表现为结节状、囊性或息肉状，在 MRI 上，由于出血，这些病变在 T1 WI 上呈高信号，在 T2 WI 上宫颈基质呈低信号。
- 后外侧 compartment：包括远端 USL（距宫颈插入点 > 2cm）、骶直肠生殖隔（SRGS）和盆腔壁（骶神经根、坐骨神经和髂内血管）。SRGS 是延伸至直肠系膜之外的后腹膜后间隙，与子宫旁组织不同，USL 形成 SRGS 的内侧顶部，下腹下神经丛位于 SRGS 内输尿管和子宫深静脉下方。由于存在直肠和膀胱功能障碍的风险，尤其是当下腹下神经丛受累时，SRGS 的 DIE 病变非常重要。
- 后中央 compartment：包括直肠和直肠乙状结肠交界处。直肠乙状结肠子宫内膜异位症是 DIE 的关键受累之一，由浅表性子宫内膜异位症病变从周围解剖结构延伸至肠壁肌层引起，在 T2 WI 上表现为低信号结节。此外，固有肌层浸润可能导致肌肉肥大和浆膜皱缩，称为 “蘑菇帽” 征。因此，病变的位置（尤其是其与腹膜反折的关系和距肛门边缘的距离）、受累肠段的大小和长度以及肠壁浸润的深度对于报告至关重要，因为它们可能改变手术规划。
盆腔外子宫内膜异位症
盆腔外子宫内膜异位症的受累部位和器官与盆腔子宫内膜异位症分开定义，应在报告中说明。SAR 和 ENDOVALIRM 术语中也提到了盆腔外子宫内膜异位症。基本上，盆腔外区域包括腹壁、双侧腹股沟部位、乙状结肠、盲肠、回肠、阑尾、髂总动脉水平的输尿管、上腹部部位、胸部部位，很少其他身体部位。在 MRI 上，盆腔外子宫内膜异位症表现出与盆腔子宫内膜异位症病变相似的成像特征：出血性囊肿或病灶在 T2 WI 上呈低信号，在 T1 WI 上呈高信号，纤维带或粘连在 T1 和 T2 W 图像上均呈低信号。
结论
子宫内膜异位症是一种常见的慢性炎症性疾病，尤其影响育龄妇女，显著降低她们的生活质量和生育能力。MRI 有助于早期准确诊断浅表性子宫内膜异位症、子宫内膜异位囊肿和 DIE，无需侵入性程序和辐射暴露。凭借全身成像的优势，它有助于识别毫米级子宫内膜异位症病灶，尤其是在 T1 W-FS 系列中。此外，MRI 在评估疾病严重程度和选择最佳治疗方案及术前规划方面发挥着关键作用。因此，识别子宫内膜异位病变对于确定治疗和规划手术至关重要。
