氯/碳酸氢盐比值作为CKD G4-G5期患者代谢性酸中毒进展的新型预测指标

针对慢性肾脏病(CKD)患者代谢性酸中毒(MA)的临床评估难题，波兰弗罗茨瓦夫医科大学团队通过115例CKD G4-G5期患者的横断面研究，首次提出动脉血Cl- /HCO3 - 比值>6.22 (mmol/l)/(mmol/l)可预测pH≤7.33的失代偿性酸中毒（AUC=0.917），该指标较传统HCO3 - 和阴离子间隙(AG)更具敏感性，为CKD患者酸中毒管理提供了新工具。

　　

慢性肾脏病(CKD)患者常面临代谢性酸中毒(MA)的威胁，这种酸碱失衡会加速肾病进展并增加心血管风险。传统诊断依赖血清HCO₃
^-
<22 mmol/L的标准，但近年KDIGO指南将干预阈值下调至18 mmol/L，反映出临床对精准评估的需求。更复杂的是，MA在CKD中可表现为正常阴离子间隙(AGMA)或高阴离子间隙(HAGMA)两种形式，而现有指标如阴离子间隙(AG=Na⁺
-(Cl^-
+HCO₃
^-
))易受白蛋白、磷酸盐等干扰。当肾功能恶化时，HCO₃
^-
作为缓冲剂被持续消耗，而Cl^-
代偿性升高，这种动态平衡关系尚未被有效量化。

弗罗茨瓦夫医科大学肾脏科团队在《Scientific Reports》发表研究，创新性提出Cl^-
/HCO₃
^-
比值作为MA的新型生物标志物。研究采用动脉-静脉配对采样策略，在115例CKD G4-G5期患者造瘘手术中，通过床旁检测仪(RADIOMETER ABL90)同步测定血气参数，计算Cl^-
/HCO₃
^-
比值与AG等指标，并随访2年观察透析启动时间。

结果
pH≤7.33组的特征：该组患者展现更严重的酸中毒特征，动脉HCO₃
^-
显著降低(15.53 vs 20.95 mmol/L)，Cl^-
显著升高(115.98 vs 109.29 mmol/L)，Cl^-
/HCO₃
^-
比值达7.76 vs 5.36。

预测效能：Cl^-
/HCO₃
^-
比值对pH≤7.33的预测AUC达0.917，最佳截断值6.22的敏感度87%、特异度84%，优于单独HCO₃
^-
(AUC=0.915)或Cl^-
(AUC=0.857)。

亚组分析：HAGMA患者eGFR更低(10.21 vs 12.9 ml/min)，5个月内透析启动率达85%(AGMA仅55%)，且血磷(5.82 vs 5.17 mg/dl)和PTH(436 vs 276 pg/ml)更高。

随访数据：比值≥6.22组中位透析启动时间显著提前(49 vs 94天)，但心血管事件和死亡率无差异。

讨论
该研究首次揭示Cl^-
/HCO₃
^-
比值与动脉pH的强负相关(r=-0.77)，其机制可能源于近端小管Cl^-
/HCO₃
^-
交换体的代偿失调。在临床价值方面，该指标能识别传统HCO₃
^-
标准可能遗漏的高危患者，如HCO₃
^-
处于18-22 mmol/L但比值>6.22的群体。研究同时验证了AG与eGFR的负相关(r=-0.36)，提示晚期CKD中硫酸盐等尿毒症毒素积累导致HAGMA。

局限性在于横断面设计未能观察比值动态变化，且未纳入饮食因素分析。未来研究可探索该比值对碳酸氢钠或veverimer(新型盐酸结合剂)治疗的指导价值。这项来自波兰的创新工作为CKD患者酸中毒管理提供了更精准的决策工具，其临床转化可能改变当前以单一HCO₃
^-
为核心的诊疗范式。