急性A型主动脉夹层中根部与全弓置换术可降低远端再干预风险：一项长期随访队列研究

为解决急性A型主动脉夹层（ATAAD）术后远端再干预率高的问题，研究人员通过回顾性队列分析164例患者数据，发现根部置换（RR）和全弓置换（TAR）可显著降低再干预风险（HR 0.307-0.056），尤其使开放远端再手术率降至1.9%。该研究为ATAAD手术策略选择提供了循证依据，对改善长期预后具有重要意义。

　　

主动脉夹层被称为"血管中的定时炸弹"，其中急性A型主动脉夹层（ATAAD）是最凶险的类型，即便经过急诊手术，术后仍有高达38%的患者面临远端主动脉再次手术的风险。当前国际指南对手术范围存在争议：保守派主张保留根部结构和半弓置换（HAR），激进派则推荐根部联合全弓置换（TAR）。这种分歧源于缺乏高质量证据证明扩大手术范围能否真正改善长期预后。

为解答这一临床难题，科罗拉多大学的研究团队开展了一项跨越15年（2009-2024）的回顾性队列研究，纳入164例ATAAD术后存活患者，通过分层分析和多因素模型评估不同手术策略对再干预率的影响。研究发现，联合应用根部置换和全弓置换可使5年免于开放远端再手术率达到100%，显著优于传统术式。这项突破性成果发表在《JTCVS Structural and Endovascular》杂志，为ATAAD手术方案的精准选择提供了重要依据。

研究采用三项关键技术方法：1）基于单中心数据库的回顾性队列设计，排除30天内死亡病例以减少偏倚；2）通过Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型评估手术方式与再干预的关联；3）采用倾向评分匹配平衡基线特征，并区分开放与腔内（TEVAR）再干预事件。患者按根部处理（置换vs非置换）和弓部处理（HAR/TAR/无置换）分层，主要终点为5年免于再手术率。

【研究结果】
Root Replacement Versus Non-Root Replacement
根部置换组（n=75）较非置换组（n=89）显著降低总体再手术率（17.3% vs 38.2%，P=0.003），其中远端开放再手术风险下降69.3%（HR 0.307）。Bentall手术（主动脉瓣+根部置换）表现最优，5年免于远端再干预率达75.5%，较单纯瓣膜悬吊术提高15.8%。

Extent of Arch Intervention
全弓置换展现出独特优势：虽然HAR和TAR在总体远端再干预率上无差异（19.6% vs 18.5%），但TAR将开放再手术率从15.5%降至1.9%（P=0.011）。值得注意的是，TAR组90%的再干预通过微创TEVAR完成，极大降低了二次开胸风险。

Root Replacement With Different Types of Arch Intervention
联合根部+全弓置换（RR-TAR）组实现零开放远端再手术，而根部+半弓置换（RR-HAR）组为82%。高年资术者（年手术量≥10例）实施RR-TAR时，5年免于任何再干预率提升至87.1%（P=0.033）。

Risk Predictors for Reinterventions
多因素分析显示，TAR使开放远端再手术风险降低94.4%（HR 0.056，P=0.011），而根部置换的保护作用主要体现在单因素模型中。

【结论与意义】
这项研究首次系统证实：ATAAD术中扩大手术范围（特别是RR-TAR联合术式）可显著改善长期预后。其机制可能包括：1）人工血管材料抗压性强，减少残余夹层进展；2）全弓置换消除弓部原发破口，阻断逆向撕裂风险；3）根部置换稳定近端血流，降低新发破口概率。

尽管更激进的手术策略需要更高技术门槛，但研究证实其能有效规避高风险的二次开放手术，从卫生经济学角度也更具成本效益。对于存在主动脉根部扩张或弓部广泛夹层的患者，在经验丰富的医疗中心优先考虑RR-TAR联合术式，可能是改善ATAAD治疗结局的关键突破。未来需通过多中心随机对照研究进一步验证这些发现，并建立个体化手术决策模型。