综述：从发病机制到风险评估理解胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤：基于京都指南的影像学综述

这篇综述基于京都指南（Kyoto guidelines），系统阐述了胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的影像学诊断与风险评估策略。文章整合病理机制与影像特征，详细解析IPMN的三种分类体系（解剖位置/组织学亚型/异型程度）、两种癌变模式（sequential/concomitant），并强调高风险征象（high-risk stigmata）与警戒特征（worrisome features）在个体化手术决策中的价值，为临床实践提供循证依据。

　　

Abstract

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）作为最常见的胰腺囊性肿瘤，其生物学行为涵盖良性至恶性谱系。基于修订后的国际京都指南，本文通过影像-病理关联视角，系统梳理了IPMN的分类体系：解剖学分为分支导管型（branch-duct）、主胰管型（main-duct）和混合型（mixed-type）；组织学亚型包括胃型（gastric）、肠型（intestinal）和胰胆管型（pancreatobiliary）；异型程度则分为低级别（low-grade）、高级别（high-grade）和浸润性癌（invasive carcinoma）。这三种分类的交叉关联是影像学风险评估的核心基础。

癌变模式的双路径

IPMN的恶性转化呈现两种特征性模式：

1. 序贯模式（sequential pattern）：从低级别异型逐步进展为高级别异型或IPMN相关浸润癌
2. 伴随模式（concomitant pattern）：在存在IPMN的胰腺中独立发生胰腺导管腺癌（PDAC）
   这种双路径机制解释了为何部分患者切除标本中可同时发现两种病灶。

风险分层的关键要素

京都指南提出两类影像学预警指标：

• 高风险征象：主胰管直径≥10 mm、增强壁结节≥5 mm——强烈提示高级别异型或浸润癌
• 警戒特征：囊肿≥3 cm、主胰管5-9 mm、壁结节<5 mm等，需结合其他参数综合判断
  值得注意的是，分支导管型IPMN中出现实性成分或主胰管扩张时，恶性风险显著升高至68-100%。

鉴别诊断全景图

需与以下疾病进行影像学鉴别：

• 浆液性囊腺瘤（SCN）：特征性蜂窝状结构
• 黏液性囊性肿瘤（MCN）：好发于女性且不与胰管相通
• 胰腺上皮内瘤变（PanIN）：显微镜下病变，影像学不可见
• 假性囊肿：常有胰腺炎病史
• 大导管型PDAC：与主胰管型IPMN表现重叠

管理策略的个体化

京都指南强调手术决策需权衡风险标志物与患者因素（年龄、合并症、预期寿命）。对于无高危征象的分支导管型IPMN，推荐影像随访（MRI优先），而混合型或主胰管型伴高风险征象者应考虑手术切除。监测间隔需根据初始风险分层动态调整，通常每6-12个月复查直至稳定。