后踝骨折块固定与否对三踝骨折长期预后的影响：一项11年随访研究

这篇综述比较了三踝骨折伴后踝骨折块(PMF)患者接受固定与非固定治疗的长期临床和影像学结局，发现两组患者报告结局(PROMs)无显著差异，但固定组并发症和骨关节炎(OA)发生率更高。研究强调PMF大小和形态对预后的潜在影响，为临床决策提供重要依据。

　　

引言
三踝骨折占所有踝关节骨折的10%，其治疗决策中关于后踝骨折块(PMF)是否需固定长期存在争议。这类骨折预后通常比单踝或双踝骨折更差，而PMF固定虽能恢复关节稳定性，但可能增加手术并发症风险。本研究通过11.3年随访，首次系统评估了PMF固定与否对长期功能结局和骨关节炎进展的影响。

材料与方法
研究纳入2008-2013年间69例接受手术的三踝骨折患者，分为PMF固定组(n=21)和非固定组(n=48)。采用SF-12健康调查量表(含PCS身体评分和MCS心理评分)和欧洲足踝协会评分(EFAS)评估功能结局，通过Kellgren-Lawrence分级评估影像学OA。PMF大小通过术前X线和CT测量，并按Haraguchi分型分类。

结果
两组长期PROMs无统计学差异：非固定组PCS 47.9±9.4 vs 固定组49.2±10.4(p=0.94)；EFAS运动评分分别为4.35±5.76和6.05±5.82(p=0.21)。但固定组OA进展更显著(40% vs 6.9%晚期OA，p=0.013)，且并发症率达28.6%(含伤口感染、CRPS等)，显著高于非固定组(p<0.001)。值得注意的是，固定组PMF尺寸普遍更大(CT测量占比>25%)。

独立预测因素
糖尿病被确定为负面结局的独立预测因子，可使PCS降低7.7分(p=0.043)，EFAS运动评分降低5.8分(p=0.013)。而PMF大小仅与SF-12心理评分呈弱相关(p=0.03)，与功能结局无显著关联。

讨论
研究发现尽管固定组面临更高并发症风险，但两组患者11年后生活质量相当，均接近瑞士常模(MCS 54.9 vs 46.3)。这提示PMF固定决策应超越单纯尺寸考量，需综合评估骨折形态(Haraguchi分型)和患者特征。特别值得注意的是，固定组采用的posterolateral入路并发症率高达28%，与文献报道的9.6-44%范围一致，但令人意外的是这些并发症未显著影响长期功能恢复。

关于OA进展的发现尤为关键：固定组晚期OA发生率是非固定组的6倍，这可能与初始损伤严重度或手术创伤相关。这一现象与Verhage等提出的"持续性后踝台阶"理论相呼应，但需要更长期随访验证。

临床启示

1. 糖尿病是三踝骨折预后的关键负向预测因子
2. PMF形态学评估(Haraguchi分型)比单纯尺寸测量更具临床意义
3. 后外侧入路虽增加短期并发症，但不影响10年功能结局
4. 需权衡固定带来的OA风险与潜在稳定性收益

局限性
研究受限于回顾性设计，且部分患者缺乏术前CT数据。但11.3年的超长随访期为结论提供了独特价值，提示临床决策需平衡短期并发症与长期功能收益。