提升心脏骤停后昏迷患者神经预后准确性：基于GCS-M阈值优化与良好预后预测因子的多中心研究

本研究针对2021年ERC/ESICM指南中神经预后算法存在近半数患者预后不确定的问题，通过纳入TTM等4项多中心研究3,388例患者数据，将GCS-M纳入阈值从<4提升至<6，并整合GCS-M 4-5、NSE<17 μg/L等良好预后预测因子。结果显示新算法将不确定预后患者比例从58%降至36%，特异性保持99.6%，为临床决策提供更精准依据。

　　

当心脏骤停患者经过抢救恢复自主循环后，最令医生和家属揪心的问题莫过于：这个昏迷的患者能否醒来？其神经功能能恢复至何种程度？这不仅关乎生命存续的质量，更直接影响到临床治疗决策的制定。目前欧洲复苏委员会和欧洲重症监护医学会（ERC/ESICM）的神经预后指南虽然能准确预测不良结局（特异性高达100%），但存在明显局限——近半数患者被归类为"预后不确定"，这些患者中实际有部分最终可获得良好功能恢复。这种不确定性给临床医生带来巨大决策压力，也可能导致潜在可恢复患者被过早放弃治疗。

为破解这一临床困境，由瑞典隆德大学等机构领衔的国际研究团队开展了一项突破性研究。研究人员创造性地提出双重改进策略：一方面放宽预后评估的纳入标准，将格拉斯哥昏迷量表运动评分（GCS-M）阈值从<4分扩展到包含所有未清醒患者（GCS-M<6）；另一方面引入国际复苏联络委员会（ILCOR）推荐的四大良好预后预测因子，包括GCS-M 4-5分、神经元特异性烯醇化酶（NSE）<17 μg/L、良性脑电图（EEG）模式以及正常磁共振成像（MRI）表现。这项发表于《Resuscitation》的重要研究，为心脏骤停后昏迷患者的精准预后树立了新标杆。

研究团队采用多中心回顾性分析方法，整合了TTM、TTM2、KORHN和ProNeCA四项前瞻性研究的3,388例院外心脏骤停患者数据。通过改良的预后算法，首先评估不良预后指标（如双侧瞳孔对光反射消失、NSE>60 μg/L等），再对未达不良预后标准的患者评估良好预后指标。功能结局采用改良Rankin量表（mRS）等标准在6个月时进行盲法评估。

研究结果部分呈现三大关键发现：

1. 算法性能验证：采用2021年ERC/ESICM标准时，在2,079例GCS-M<4患者中，874例（42%）被预测为不良预后，其中4例为假阳性（特异性99.6%）。但仍有1,205例（58%）预后不确定，这些患者中64%实际预后不良。

2. 纳入标准扩展的价值：将GCS-M阈值提升至<6后，新增366例患者进入评估，额外识别7例真实不良预后患者且未增加假阳性。值得注意的是，GCS-M评分与良好预后呈明显梯度关系：GCS-M 1分患者仅17%恢复良好，而GCS-M 5分患者达76%。

3. 良好预测因子的贡献：在新纳入的736例具有至少1个良好预测因子的患者中，411例（56%）最终获得良好预后。特别是当患者具有≥2个良好预测因子且无不良预测因子时，良好预后率高达80%。这种"双重评估"策略使不确定预后患者比例从58%显著降至36%。

在讨论部分，作者强调这项研究具有三重临床意义：首先，拓宽的GCS-M阈值使更多患者获得早期预后评估机会，且不影响预测特异性；其次，良好预后预测因子的引入为"灰色地带"患者提供恢复希望，可能减少不必要治疗撤除；最后，研究验证了ERC/ESICM关于"当良性和不良预测因子共存时需要谨慎判断"的建议——当患者仅有1个不良预测因子时，共存良好预测因子确实预示恢复可能（32%良好预后率），但≥2个不良预测因子则始终预示不良结局。

该研究的创新之处在于首次将预后预测从单向的"排除不可恢复"转变为双向的"排除不可恢复+识别可能恢复"，这种范式转变对临床实践具有深远影响。正如作者指出，未来需要在前瞻性研究中验证这一算法，并解决当前存在的检查不完善问题（48%患者缺乏NSE检测，80%未行EEG）。这项研究为2025年ERC/ESICM指南更新提供了关键证据，将帮助医生在生命悬崖边做出更明智的抉择。