卢旺达社区医疗保险支付意愿与能力的关键影响因素分析及其政策启示

本研究针对卢旺达社区医疗保险(CBHI)面临的财务可持续性挑战，通过6086户家庭的随机抽样调查，采用条件估值法(Contingent Valuation)评估了居民对提高保费的支付意愿(WTP)和能力(ATP)。研究发现，居民平均最高愿付金额达3572卢旺达法郎(约3.6美元)，显著高于现行保费，且经济状况(Ubudehe分类)、家庭规模等因素是关键决定因素，为CBHI费率调整提供了重要依据。

　　

在卢旺达这个东非国家，社区医疗保险(CBHI)自2003年实施以来已覆盖87%人口，成为抵御灾难性医疗支出的关键屏障。然而这个成功故事正面临隐忧：保费15年未调整导致财政赤字扩大，部分成员拖欠缴费，而政府设定的2025年99%覆盖率目标又迫在眉睫。更棘手的是，药品短缺、服务范围有限等问题持续削弱参保体验，形成"扩大覆盖"与"提升质量"的双重压力。

为破解这一困局，卢旺达社会保障委员会(RSSB)委托开展了这项覆盖全国30个行政区、6086户家庭的大规模调查。研究团队采用三阶段抽样技术，通过计算机辅助面访系统(KOBOTOOLBOX)收集数据，重点运用双边界二分选择法(DBDC)这一条件估值技术，评估居民对"升级版CBHI"（涵盖公私医疗机构服务）的支付意愿。

研究方法上，团队创新性地将逻辑回归与普通最小二乘法(OLS)结合：前者分析参保意愿的影响因素，后者量化支付金额的决定机制。样本中特意纳入66.8%的非CBHI成员，确保结果代表性。所有操作均通过卢旺达国家统计局伦理审查，数据收集历时4个月。

3.1 受访者基本情况
调查显示，94%受访者属于Ubudehe 2-3类（中低收入群体），37%家庭超过5人。值得注意的是，从未参保者中90%认可CBHI服务质量，高于现有成员的85%，这解释了为何他们愿付金额(3817 RWF)反而最高。但现实障碍也很突出：24.3%家庭有残障成员，14.1%非成员因药品短缺被迫使用昂贵私立诊所。

3.2 参保意愿决定因素
逻辑回归揭示出有趣现象：保费每增加1单位，参保概率下降1.4倍（价格弹性为负），但有65岁以上成员的家庭参保意愿反而提高45%。更关键的是，医疗服务利用经历使参保几率提升83%，而参与创收活动则带来70%的增幅。这提示CBHI推广应重点面向医疗服务高频使用群体，并与扶贫项目联动。

3.3 最高支付金额分析
OLS模型显示，Ubudehe 2类家庭支付意愿比高类别低3.5%，而每增加1名家庭成员会使支付金额下降8.7%。但积极参与储蓄的家庭愿付金额高出65%，印证了"金融包容性促进健康支付"的假设。特别值得关注的是，当前CBHI成员愿付均值(3572 RWF)已超出实缴保费(3000 RWF)19%，为调费提供了空间。

讨论部分指出，3572 RWF的年费仅占卢旺达人均GDP的0.43%，远低于南非(12.6%)等国的健康支出占比，具有经济可行性。但研究者也提醒，实际支付能力可能被低估——这与Grassi等学者在巴西的发现不谋而合。

这项发表在《SSM - Health Systems》的研究，其政策价值在于三点：首先证实了"小幅渐进式调费"的可行性，建议优先从Ubudehe 3类家庭试点；其次揭示了服务质量与支付意愿的正反馈循环，强调需同步改善药品供应；最后创新性地将社会经济分类(Ubudehe)与保险精算结合，为发展中国家医保设计提供了新方法论。正如作者Achaw Mark Akanko团队强调的，这项研究既破解了"扩大覆盖"与"财务可持续"的两难命题，也为实现全民健康覆盖(UHC)目标提供了实证路线图。