绩效薪酬对医疗资源获取的社会经济不平等影响：基于英格兰专科医院护理的实证研究

【编辑推荐】本研究针对绩效薪酬（P4P）政策可能加剧医疗资源分配不平等的争议，以英格兰专科医院为对象，通过双重差分模型分析创伤护理（TR1）和冠脉搭桥（IM1）两类临床场景的数据。研究发现，P4P在创伤护理中显著扩大了社会经济差异（最富裕群体出院延迟减少2.4小时，最贫困群体仅减少1.3小时），而在冠脉搭桥中未显现差异。该研究为医疗政策设计中的公平性评估提供了关键证据。

　　

医疗体系如何平衡效率与公平，一直是全球卫生政策的核心难题。当绩效薪酬（Pay for Performance, P4P）作为提升医疗质量的“利器”被广泛推行时，其潜在的社会经济不平等效应却鲜被系统评估。英格兰国家医疗服务体系（NHS）的案例为此提供了绝佳的研究场景——这里，政策制定者将P4P引入专科医院服务（Prescribed Specialised Services Commissioning for Quality and Innovation框架），试图通过经济激励改善创伤护理（TR1）和冠脉搭桥（IM1）等关键领域的服务质量。但一个尖锐的问题随之浮现：这些旨在“让医疗更好”的政策，是否会无意中让富裕群体获益更多？

为回答这一问题，由英国国家健康研究所（NIHR）资助的研究团队展开了深入调查。他们利用2012/13至2016/17年度的医院诊疗统计（HES）数据，采用双重差分（Difference-in-Difference）模型，对比了实施P4P的医院（治疗组）与未实施医院（对照组）在两类临床场景中的表现。研究特别关注不同收入阶层患者的关键指标：创伤护理聚焦出院延迟时间和过夜出院概率，冠脉搭桥则分析术前等待时间、住院时长、30天/1年死亡率及医院感染率。

关键技术方法
研究团队使用医院诊疗统计（HES）数据库覆盖英格兰所有NHS入院记录，通过双重差分模型控制混杂因素。创伤护理（TR1）样本排除死亡或转院患者，冠脉搭桥（IM1）通过手术编码筛选病例。统计分析采用Stata软件，检验P4P对不同收入五分位组（按 deprivation quintiles 划分）的差异化影响。

主要结果

1. 背景：P4P政策通过经济激励推动质量改进，但可能因医院资源倾斜加剧不平等。
2. 数据：创伤护理样本含511,343例患者（74%来自治疗组），冠脉搭桥样本未报告容量但明确手术定义。
3. 描述性统计：创伤患者平均出院延迟7.9小时，48%延迟超4小时；治疗组与对照组基线特征平衡。
4. 讨论：P4P在创伤护理中显著扩大不平等——最富裕五分位组延迟减少2.4小时（降幅30.4%），最贫困组仅减少1.3小时。冠脉搭桥各指标未见社会经济差异。

结论与意义
该研究首次实证揭示P4P可能意外加剧医疗资源获取的社会经济鸿沟。在创伤护理场景中，医院为达成P4P目标（减少延迟出院）可能优先优化资源丰富患者的管理流程，导致弱势群体相对获益不足。这一发现挑战了“质量改进政策必然普惠”的假设，提示政策评估必须纳入公平性维度。论文作者Alberto Nú?ez-Elvira等强调，未来P4P设计需嵌入针对性机制（如对弱势群体的额外激励），方能实现质量与公平的双赢。研究结果发表于《Health Policy》，为全球医疗改革提供了警示性案例——没有公平的效率，终将难以持续。