综述：天疱疮和大疱性类天疱疮的免疫治疗

（编辑推荐）本综述系统阐述自身免疫性大疱病（AIBD）中天疱疮（Pemphigus）和大疱性类天疱疮（BP）的免疫治疗进展。重点解析抗CD20单抗（RTX）在Pemphigus一线治疗中的突破性应用，以及靶向IL-4Rα的度普利尤单抗（Dupilumab）对难治性BP的显著疗效，同时探讨FcRn/BTK抑制剂等新型靶向治疗的临床前景，为AIBD精准治疗提供重要参考。

　　

Introduction
自身免疫性大疱病（AIBD）是以皮肤/黏膜水疱为特征的器官特异性自身免疫病，主要包括天疱疮（Pemphigus）和类天疱疮（Pemphigoid）两大类型。其中天疱疮寻常型（PV）和落叶型（PF）以抗桥粒芯蛋白（Dsg）1/3抗体介导的表皮内水疱为特征，而大疱性类天疱疮（BP）则以抗表皮-真皮连接处抗体导致的表皮下水疱为特点。传统治疗依赖糖皮质激素和免疫抑制剂，近年来以利妥昔单抗（RTX）和度普利尤单抗为代表的生物制剂显著改善了临床预后。

Clinical manifestations and traditional therapy of pemphigus and bullous pemphigoid
天疱疮患者皮肤/黏膜出现松弛性水疱，组织病理显示角质形成细胞间IgG沉积。BP则表现为紧张性大疱伴显著瘙痒，直接免疫荧光可见线状IgG/C3沉积于基底膜带。传统方案中，泼尼松1mg/kg/d联合硫唑嘌呤/霉酚酸酯仍是基础治疗，但长期使用导致感染、骨质疏松等不良反应。

Rituximab
抗CD20单抗RTX通过清除B细胞显著改善天疱疮预后。淋巴瘤方案（375mg/m²×4周）与类风湿方案（1000mg×2次）均有效，可使80%难治性患者达到完全缓解。关键III期研究显示RTX联合泼尼松组12个月完全缓解率达89%，显著优于单用激素组。需注意乙肝再激活和机会性感染风险，推荐治疗前筛查结核和肝炎病毒。

Dupilumab
度普利尤单抗通过阻断IL-4Rα抑制2型炎症通路，对BP显示出独特优势。首剂600mg皮下注射后维持300mg/2周，可使90%难治病例在12周内实现皮损控制。机制研究显示其能快速降低血清IgE和嗜酸性粒细胞水平，对BP特征性的嗜酸性粒细胞浸润具有靶向调节作用。

Challenges in pemphigus and bullous pemphigoid immunotherapy development and application
当前挑战包括：RTX治疗应答存在个体差异，缺乏预测生物标志物；BP患者对奥马珠单抗（抗IgE）响应率约60%；FcRn抑制剂efgartigimod虽能快速清除IgG但疗效持续时间短。未来需建立标准化评估体系，探索BTK抑制剂等新型靶点。

Conclusion
天疱疮治疗以B细胞/IgG为靶点（RTX/FcRn抑制剂），BP则侧重2型炎症/IgE通路（度普利尤单抗/奥马珠单抗）。个体化治疗策略需结合疾病亚型、抗体谱和共病情况，生物制剂联合传统免疫抑制剂可能是优化方向。